A karácsonyi ünnepek körüli holtszezon idejére elrejtve, december 25-én jelent meg a Magyar Közlönyben egy kormányhatározat a magyar egészségügy átalakításáról. Miután a 2018-as választásokon nem olvashattunk részletes kormányprogramot, és leírva azóta sem láthattunk olyan dokumentumot, amely a kormány egészségüggyel kapcsolatos terveit tartalmazná, különösen nagy jelentősége van a most megjelent "A Kormány 1798/2019. (XII. 23.) Korm. határozata egyes egészségügyi kérdésekről" címet viselő szövegnek.

Kérdés, mire lesz mindez elég. A kormányhatározat egyelőre csak feladatokat és határidőket fogalmaz meg a 2020-as évre az egészségügy finanszírozásának és rendszerének átalakítására, vagy legalábbis az ehhez szükséges munka megkezdésére. A fő cél a finanszírozási rendszer és az ellátási struktúra olyan átalakítása, "amely fenntartható működést eredményez, és megakadályozza az adósságok újratermelődését". Nyolc pont szól az egészségügyi átalakításokról, két pont pedig a súlyos kórházi adósság rendezéséről.

Miután a kormányhatározat vagy túl általános vagy túl szakmai kifejezéseket használ, Sinkó Eszter egészségügyi közgazdászt kértük meg "kódfejtésre", a 8 programpont értelmezésére. Sinkó szerint általánosságban annyi látszik, hogy

Tulajdonképpen mindegyik intézkedés hasznos lehet, ha a mögöttes szakmai koncepciókat is elfogadják. Az persze kérdéses, hogy 2020 nyarán nem fogja-e a kormány ezeket a lépéseket politikai szempontból kockázatosnak tekinteni, és nem napolja-e el újra az egészségügy nézőpontjából létfontosságú döntéseket.  

Hiányérzet azért marad a pontok olvasásakor. A kórházak működési formájának átalakítása nem szerepel a kormányhatározatban, holott az egyik első intézkedésnek ennek kellene lennie, az intézmények ugyanis megfulladnak a mai szabályozási környezetben. Az is jó lenne, mondta Sinkó Eszter, ha a kormány kijelentené: az egészségügy stratégiai jelentőségű ágazat, ezért kiemelt finanszírozásban részesíti a közeljövőben, figyelve arra, hogy legyen elegendő munkaerő a feladatok elvégzésére.

1. A kormány felhívja az emberi erőforrások miniszterét, hogy a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő közreműködésével és az Állami Egészségügyi Ellátó Központ bevonásával kezdjen meg egy átfogó, az egészségügyi szakmák összességére kiterjedő ráfordítási adatgyűjtést és díjtétel-felülvizsgálatot a valós költségekre épülő finanszírozási rendszer kidolgozása érdekében.

Magyarországon a kórházak, szakrendelők az alapján kapnak finanszírozást az államtól, hogy a betegeken hány és milyen ellátást végeznek el. Az ellátási események (például vizsgálat, kötözés, infúzió stb.) után fizetett egységnyi összegek és a hozzájuk kapcsolódó súlyszámok már régóta elszakadtak a kötszerek, gyógyszerek, az orvosi technológia vagy a felhasznált anyagok valódi költségétől. Jelentős részben ez okozza a kórházak folyamatos alulfinanszírozottságát és eladósodását. 

Az egészségügy ezen alapvető problémájára már korábban rávilágított a Magyar Nemzeti Bank 330 pontból álló versenyképességi programjavaslata és a Pénzügyminisztérium versenyképességi programja is. Az orvosi technológia rendkívül gyorsan fejlődik, új eszközök, eljárások, gyógyszerek jelennek meg, korábbiak elavulttá válnak, az egészségügy finanszírozása, a szolgáltatások ellentételezésének megállapítása ezért folyamatos felülvizsgálatra szorul. Sinkó Eszter szerint roppant sajnálatos, hogy Magyarországon még csak két évente sem nézik át, megfelelnek-e a finanszírozási díjtételek a valódi költségeknek, érdemes-e támogatnia az államnak a régi technológiát vagy hatékonyabb lenne az új és általában drágább eljárás, illetve gyógyszer megvásárlása. Amióta szinte az összes kórházat államosították, elvileg jobban láthatónak kellene lennie, hogy a kórházakban mire és mennyire hatékonyan megy el a pénz, de e tudásnak ma nincs birtokában a kormány. Így nem lehet pontosan tudni, mi okozza az egyes kórházak közötti jelentős különbségeket. Meglepő, hogy az ezzel kapcsolatos átfogó adatgyűjtést csak most akarja elkezdeni a kormány.

Sinkó Eszter szerint a tisztább helyzethez nemcsak az egyes egészségügyi szolgáltatások valós ráfordítását kellene visszatérő jelleggel megállapítani, de szükség lenne a megújuló ellátási protokollokra épülő finanszírozási protokollokra is. Erre korábban már voltak jó kezdeményezések. A daganatos betegségeknél vagy az invazív kardiológiai beavatkozásoknál például a finanszírozási díjak elfogadhatóak lettek, ezért finanszírozási okok miatt nem kényszerülnek arra az intézmények, hogy ne lássák el korrektül a betegeket. A szakértő szerint kérdéses, mennyi idő alatt lesz képes felülvizsgálni az összes egészségügyi díjtételt az amúgy is szakemberhiánnyal küzdő állami egészségbiztosító, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK). Fontos lenne a szakembergárdát többféle szempontból is megerősíteni, ennek indokoltságát mutatják a későbbi feladatok is.

2. Az emberi erőforrások minisztere június 30-ig a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő közreműködésével tegyen javaslatot az intézményi finanszírozás meghatározásának ellátási eseményeken alapuló, valós szükségletekhez igazodó módszertanára és az ennek megfelelő teljesítményvolumen-keretek meghatározására, figyelembe véve a vezetői ösztönző szempontokat is.

Fontos alapelv, hogy az emberek az ország különböző részein egyenlő eséllyel jussanak el orvoshoz, és lehetőleg egyenletes legyen az országban a kórházi ágyak, a traumatológusok, a szívsebészek, az onkológusok, a CT-k vagy az MRI-k eloszlása. A gyakorlatban persze nem ez a helyzet. Az előző pontban csak vázlatosan ismertetett finanszírozási technika része volt az is, hogy a kórházak elszámolható teljesítményét a 2000-es évek közepe óta erőteljesen korlátozzák: csak bizonyos számú vizsgálatot finanszíroz az állam, és ezen érdemben azóta sem változtattak, illetve ennek eredményeként nyúltak meg a várólisták.

Ha egy vidéki kórházban megtartottak 50 sebészeti ágyat és ehhez illeszkedik az állami támogatás nagysága, a kórház érthető okokból foggal-körömmel ragaszkodik a sebészeti ellátás fenntartásához, még ha a valóságban ehhez már nincs sem elég szakorvosa, sem elég betege. Máshol közben koncentrálódtak a szakorvosok, a betegek és a műszerek, mégsincs hozzá elég finanszírozás.

Elképesztő különbségek vannak térségenként, egyes helyeken túl sok, máshol túl kevés az állami finanszírozás – mondta Sinkó Eszter. A győri megyei kórházban például a valódi rászorultsághoz és betegforgalomhoz képest nagyon szűkös az elszámolható teljesítmény, miközben máshol nem tudják értelmesen felhasználni a finanszírozási támogatást. A szakember szerint a helyzet korrekciójához szükséges felülvizsgálatot részben már korábban elvégezte a NEAK. Ha a kormány elfogadja a változtatásokat, az néhány kórház helyzetén javítani, másokén nehezíteni fog. De ez mindenképpen egy jó lépés a strukturális váltás irányába.

A kórházak is tisztában vannak azzal, hogy még mindig túl sok fekvőbeteg ágy van, állítja Sinkó.

Sinkó szerint fontos változtatás lenne a kormány részéről, ha végre megszüntetné a merev kapcsolatot az ágyak száma és az elszámolható teljesítmény között: a finanszírozás ne az ágyak, hanem a betegek és az ellátások száma alapján járjon, a kórházak pedig adják le felesleges kapacitásaikat.

Ehhez kapcsolódik a kormányhatározatban a kórházigazgatók teljesítményértekelése és változtatásra való ösztönzése. Norvégiában is állami tulajdonban vannak az egészségügyi intézmények, hozott egy példát Sinkó Eszter, ott az igazgatók minden évben célfeladatot kapnak. A regionális kórházfenntartó ezután azt értékeli, hogy a menedzsment mennyire tudta megvalósítani a kitűzött feladatokat.

3. Az emberi erőforrások minisztere június 30-ig a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő közreműködésével tegyen javaslatot a járó- és fekvőbeteg-szakellátásban minőségi indikátorok bevezetésére, eredményalapú finanszírozási technikák, valamint az ellátási szinteken átívelő, integrált és betegközpontú, kötegelt típusú finanszírozási formák kidolgozására.

Valószínűleg sokan ismerik tapasztalatból, hogy egy elsőre nem könnyen felismerhető betegség diagnosztizálásakor egyik orvostól a másikig járnak, rendelőintézetek és kórházak között cikáznak, mire kiderül, mi lehet a bajuk. A vizsgálatokat ilyenkor egymástól elszigetelten végzik, bőven elfordul, hogy két különböző helyen két laborvizsgálat és két röntgen készül, a beteget vizsgáló orvosok pedig – az elektronikus egészségügy tér (EESZT) ellenére – nem kommunikálnak egymással. Egyenként nézve minden orvos jól dolgozhat, de összességében mégis félmunkát végeznek, ha a beteg végül nem kap időben megfelelő kezelést.

Hiába van úgy, hogy a beteg ellátása általában nem egyetlen egészségügyi intézményhez köthető, a magyar finanszírozási rendszer mégis ezen az elven működik.

A "kötegelt típusú finanszírozási forma" azt jelentené, hogy egyfajta minőségi indikátorként az együttműködést – a beteg állapotának megfelelő javulása esetén – is figyelembe vennék. A jó mutatókat elérő kórházakat/szakrendelőket/háziorvosokat jutalmaznák, az ezen a téren rossz eredményeket elérő intézményektől pedig adott esetben akár pénzt vonnának el. Az ezzel kapcsolatos munkálatok azonban nem félév alatt elvégezhető feladatot jelentenek, hanem hosszabb ideig tartó, folyamatos felülvizsgálatot igényelnek, mondta a szakember.

4. Az emberi erőforrások minisztere a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő és az egészségügyi intézmények fenntartóinak közreműködésével vizsgálja felül a krónikus ellátás rendszerét, és tegyen javaslatot annak szükségletalapú átalakítására, ennek keretében alakítsa ki az ápolási célú ellátási formák és azok igénybevételének szabályrendszerét.

Magyarországon 27 ezer olyan kórházi ágyat tartanak fel, amelyeken krónikus betegeket ápolnak, jelentős részük idős ember. Sinkó Eszter szerint ilyen sok ágy fenntartására nincs szükség az egészségügyben, ezeken ugyanis nem mindig krónikus betegek, hanem szociálisan rászorult emberek fekszenek. Olyan emberek, akiket a családjuk nem tud gondozni, vagy akiknek nincs hol lakniuk. Sinkó szerint első körben legalább 4-5 ezerrel kellene csökkenteni a krónikus betegek gondozására fenntartott ágyak számát, hogy ezeken szociálisan rászorult idős embereket gondozzanak a szociális szféra keretein belül.

"Magyarországon példátlanul méltánytalan körülmények között bánnak az idős emberekkel" – mondta az egészségügyi közgazdász. A kórházi osztályok rosszul fizetett ápolószemélyzetétől sokszor azt a minimális figyelmet sem kapják meg, hogy folyadékpótlás hiányában ne száradjanak ki, megfelelő gondozásuk általában a bejáró családtagokon múlik. Ennek az átalakításnak csak akkor van értelme, ha szigorú protokollok garantálják az ide kerülő páciensek emberhez méltó ellátását.

5. Az emberi erőforrások minisztere a pénzügyminiszter, valamint az általa delegált költségvetési felügyelők, továbbá a felsőoktatásért felelős miniszter és a honvédelmi miniszter közreműködésével, az Állami Egészségügyi Ellátó Központ bevonásával "intézkedjen az állami fenntartásban működő egészségügyi szolgáltatók gazdálkodásának javítását elősegítő célzott intézményi adósságmenedzsment program kidolgozásáról, amely az irányító szerv operatív gazdálkodási kerettervein alapul, és szoros monitoring mellett kerül végrehajtásra az adósságkitettség csökkentése szempontjából érintett intézményi körben."

Az év végén már 70 milliárd forintot meghaladó kórházi adósság kapcsán mi is foglalkoztunk azzal, hogy ez a probléma érdekes módon nem egyformán érinti az intézményeket. Vannak kórházak, amelyek kiegyensúlyozottan gazdálkodnak, máshol nagyon elszállt a hiány. Emögött elsősorban finanszírozási okok állnak, de a kórházi menedzsment hibája is okozhatja az eladósodást – Kásler Miklós miniszter szerint az esetek egyharmadában a kórházigazgatók felelősek ezért.

Az eladósodást a kórházak nagy részénél az okozza, hogy olyan ellátásokat végeznek nagy számban, amelyek drágák, az állami támogatás pedig nem fedezi a költségeket. Nem véletlen, hogy évek óta a magyar egészségügy csúcsintézménye, a Honvédkórház áll a tartozási listák élén, amelynek sürgősségi osztályára özönlik a legtöbb beteg az év 365 napján a nap 24 órájában. 13 kórház élére 2019 áprilisában költségvetési felügyelőt nevezett ki a kormány, a pénzügyminisztérium pedig mostanra láthatóan megelégelte az adósság rendszeres újratermelődését.  A kormányközeli Nézőpont Intézet december eleji konferenciáján Banai Péter Benő, a Pénzügyminisztérium államháztartásért felelős államtitkára azt mondta: hozzányúlnak a finanszírozáshoz, de "egyéni felelősség is van", azaz ha a hasonló jellegű kórházak közül az egyik a színvonal megtartása és a feladatai ellátása mellett stabilan képes gazdálkodik, a másik pedig nem, ott meg fogják vizsgálni a vezetés felelősségét is.  

6. Az emberi erőforrások minisztere az Állami Egészségügyi Ellátó Központ bevonásával mérje fel az Állami Egészségügyi Ellátó Központ fenntartása alá tartozó egészségügyi szolgáltatók felügyeletét és irányítását megalapozó kontrolling és monitoring rendszer teljes körű kialakításához és működtetéséhez szükséges további erőforrásokat, és tegyen javaslatot a szükséges jogszabály-módosításokra. 

Az Állami Számvevőszék évről évre dermesztő jelentéseket közül a kórházak gazdálkodási fegyelméről. Az Állami Számvevőszék elnöke a 2013-2017 közötti időszak vizsgálata alapján korábban egy interjúban azt mondta, hogy a kórházak gazdálkodása anarchia és botrány". Idén 17 kórház 2016-2018 között lezárult (!) ellenőrzésének összesítő elemzése során nem találtak olyan intézményt, ami szabályszerűen működött volna. Az ellenőrzött kórházak gazdálkodása lényeges területeken volt szabálytalan, a belső ellenőrzés és a kontrolling hiánya miatt komoly korrupciós kockázatokat tártak fel.  

Sinkó Eszter szerint a pénzügyi fegyelem vitathatatlanul fontos a kórházaknál, de legalább ennyire szükség van a szakmai eljárásrendekre, ezek ellenőrzésére és betartatására. Ha csak a pénzügyi fegyelemre figyelnek egy intézménynél, az rendkívül torz működést eredményezhet. Az egészségügyi szakember szerint érdemes lenne megfontolni ebben az esetben is a norvég példát, ahol a kórházakat nem egy központból, hanem térségi igazgatóságok által működtetik, amelyek nagyobb önállósággal rendelkeznek.

7. A kormányhatározat hetedik pontja több feladatot jelöl ki. A korszerű egészségügyi ellátási folyamatokat és formákat támogató jogszabályokat akarnak alkotni. A  kórházak  betegellátási tevékenységének hatékonyságát és eredményességét mutató indikátorokat dolgoznak ki. Optimális betegutakat szeretnének létrehozni a területi ellátási kötelezettség megerősítésével és racionalizálásával. Rugalmas kapacitástervezésre akarnak áttérni "az ellátási kapacitások adott térség lakosságszámához való illesztésével, a kormányzati egészségügyi stratégia, valamint a térségi demográfiai és morbiditási mutatók figyelembevételével". 

Több témáról már az előző pontoknál szó esett. Magyarországon régóta megoldatlan probléma az optimális betegutak kialakítása. A Semmelweis terv is kiemelkedő fontosságot tulajdonított ennek 2010-ben. A betegutak menedzselésének célja az lenne, hogy a beteg ne bolyongjon egyedül a rendszerben, időben jusson el a megfelelő vizsgálatokra.

Egy krónikus beteg irányítása alapesetben a háziorvos feladata, de Sinkó Eszter szerint legalább ilyen fontos lenne, hogy az aktív ellátásban a szakorvosok is kézről kézre adják át egymásnak a betegeket, hogy azok tudják, mi lesz a következő lépésük. Erre jelenleg nincsenek meg a szolgáltatási szinteken (háziorvosokon, szakrendelőkön, kórházakon) túlnyúló protokollok, bár indultak EFOP-projektek, amelyek sok szakma összefogását igénylik a beteg nyomonkövetése és megfelelő terelése érdekében.

Sinkó szerint a Kásler Miklós által támogatott háziorvos praxisközösségek és teamek remélhetőleg 2021-re országszerte megalakulnak, és önálló finanszírozásuk lesz a költségvetésben. A praxisközösségekben a betegekkel több szakember egymással együttműködve tud foglalkozni, így összeadódnak a szakmai tudások, ami által sokkal eredményesebben tudják kezelni a betegeket.

8. Az emberi erőforrások minisztere a felsőoktatásért felelős miniszter és a honvédelmi miniszter bevonásával október 31-ig gondoskodjon a traumatológiai, érsebészeti és a laboratóriumi ellátásban az ellátás strukturális átalakításának, szakmaspecifikus koncentrációjának és a finanszírozás átalakításának végrehajtásáról.

A "szakmaspecifikus koncentráció" kifejezés a finom beismerése annak, hogy egyes szakterületeken bizony nincs elég orvos. A betegeknek ezért jobb felkészülniük arra, hogy nem minden orvost és vizsgálatot fognak a lakóhelyükön vagy annak közvetlen közelében elérni. Ez az egészségügy örök kérdése, ami ellen lehet tüntetni, tiltakozni, de a valóság az, hogy a fejlett világ sok országához hasonlóan Magyarországon sincs elegendő képzett érsebész vagy traumatológus ahhoz, hogy minden városi kórházban legyenek ilyen osztályok. Az ingatag helyzetet jól mutatja, hogy amikor Veszprémben az érsebészeti osztály hat orvosa közül három, köztük az osztályvezető főorvos is felmondott, az regionális szinten is komoly problémát okozott. 

Az egészségügyi ellátást Nyugat-Európában is úgy szervezik, hogy a magasfokú specializációt igénylő szakterületek orvosai csak jól felszerelt nagyvárosi centrumokban érhetők el, ahol a betegek ellátásához megvan az elegendő szakember, tapasztalat és eszköz. A sürgősségi ellátás szervezése már régóta abba az irányba mutat nálunk is, hogy helyben csak alapvető orvosi ügyeletek legyenek, a sürgős és nagyobb szakértelmet, több szakma együttműködését igénylő eseteket fővárosi, megyei, egyetemi klinikai centrumokba szállítsák a mentők.

Sinkó Eszter azt olvassa ki a kormányhatározat 8. pontjából, hogy az országos szinten megközelítően egységes ellátás érdekében külön programmal igyekeznek ösztönözni traumatológusok, érsebészek letelepedését vidéki és fővárosi centrumokban egyaránt. Ezzel a koncentrációval Sinkó Eszter is egyetért, feltéve, ha ennek megvannak a feltételei, és például a Heim Pál kórházhoz érkező mentőhelikopternek nem az Üllői úton kell landolnia. 

Borítókép: MTI/Balogh Zoltán