Az Európai Rákellenes terv szerint 2025-re nemzetközi hálózatba kötnék össze a tagállamok komprehenzív rákcentrumait, de egyelőre csak tíz ország rendelkezik ilyen intézménnyel. Magyarországon az Országos Onkológiai Intézet (OOI) már 2008 óta rendelkezik ilyen akkreditációval, amit most újítanak meg. Polgár Csabát, az intézmény főigazgatóját kérdeztük arról, hogy ez a hazai onkológiai ellátás területén milyen előnyökkel jár.
Az Országos Onkológiai Intézet főigazgatója a lapunknak adott interjúban többek között arról beszélt:
Mi a komprehenzív rákcentrum előnye? A nemzetközi hálózat hogyan segítheti a betegellátást európai szinten?
Az Európai Unióban minden tagállamban vannak ugyan rákcentrumok, de csak tíz országban van akkreditált komprehenzív onkológiai központ, aminek igen magas szintű és széles körű minőségi és szakmai kritériumai vannak. Ehhez minden daganattípus teljes terápiás területét: daganatsebészet, sugár- és gyógyszeres kezelését biztosítani kell, amellett hogy a komplett diagnosztikai palettát le kell fedni, az oktatás mellett az alap- és klinikai kutatásokban is élen kell járni. A nemzetközi hálózatnak a bonyolultabb esetek, a ritka betegségek ellátásában lehet jelentősége, azzal, hogy adott esetekben külföldi szakemberekkel lehet tapasztalatot cserélni akár digitális megoldások révén. A közép-kelet-európai régióban 2008 óta az egyetlen ilyen központ voltunk idén áprilisig, amikor is a cseh brnói Masaryk központnak sikerült elnyerni az akkreditációt.
A Magyar Nemzeti Rákellenes Program fő célja, hogy 2030-ig 10 százalékkal csökkenjen a daganatban elhunytak száma, ehhez a betegség kutatásában és kezelésében is regionális, országos és nemzetközi tudásközpontokra van szükség. Ennek elérésére az Európai Rákellenes Terv egyik zászlóshajója, fő célkitűzése, hogy minden tagállamban legyen legalább egy ilyen központ 2025-re, most összesen 33 van, de csak tíz országban, Nyugat-Európában sincs mindenhol. Az OOI harmadikként kapta meg Európában ezt a minősítést, és idén december közepén immár negyedik alkalommal vettük sikerrel a megújító minőségi auditot. Érdekes, hogy a világ egyik legjobb orvosi kutatóközpontja, a svédországi Karolinska Intézet is csak pár éve kapta meg a komprehenzív címet, velük pedig ikerintézményként közreműködünk különböző kutatási területeken.
A területen milyen európai programokban vesz részt az Onkológiai Intézet?
A Nemzeti Tumorbiológiai Laboratóriumban Nagy Péter professzor vezetésével és többek között Elias Arnér svéd professzorral, a Karolinska Intézet újonnan kinevezett kutatási igazgatójával közösen a redox rendszerek módosulásán alapuló, innovatív terápiákat kutatjuk, ennek a hatékonyabb célzott gyógyszerek megtalálásában lesz jelentősége. Klinikai központként eredményeink hamarabb átültethetők a gyakorlatba. Az európai uniós intézményi és szakértői komprehenzív onkológiai hálózatok kiépítésében is részt veszünk, ahol önálló intézetként, kompetens hatóságként tudjuk képviselni Magyarországot. A nemzetközi projektekben azon is dolgozunk, és önálló munkacsoportot is vezetünk, hogy a klinikai kutatások hozzáférhetőségének regionális egyenlőtlenségeit leküzdjük.
Svédország rákstatisztikákban a legkedvezőbbek között van a kontinensen. Mit tanulhatunk tőlük? Nemzetközi hírű intézményükkel a közös munka járhat pozitív eredményekkel a hazai onkológiai ellátás területén?
Mindenképpen. A két ország között azonban nagy különbség van egyrészt a lakosság szűrésen való részvételi hajlandóságának tekintetében, másrészt a svédek jóval egészségesebb étrenden élnek és többet mozognak, ami nagy szerepet játszik a rákmegelőzésben. Amíg népegészségügyi szűrésekre a svéd lakosság az unióban kiugróan magas arányban 85 százaléka megy el, addig nálunk például a mammográfiás meghívásoknak a 45–65 év közötti korcsoport jelenleg kevesebb, mint 40 százaléka tesz eleget. Magyarországon emellett jóval magasabb a dohányosok aránya, ami 95 százalékban felelős a tüdőrák, de sok más daganat kialakulásáért is, a szintén tumorrizikónak tekinthető elhízásban pedig az első három között vagyunk a régióban. Az uniós irányelvekkel is összhangban álló Nemzeti Rákellenes program a megelőzés mellett a szűrések fontosságára is felhívja a figyelmet: a mellrák-, a vastagbélrák- és méhnyakrákszűrésen ingyenesen vehetnek részt a magyarok.
Az Eurostat jelentése szerint megelőzhető daganatos halálokok tekintetében a negyedik legrosszabb adatokkal rendelkezünk a régióban. Mikor számíthatunk ebben változásra, mit kell tennünk ezért?
Az elmúlt 20 évben az új esetek száma évi 71 ezerről 93 ezerre nőtt, de a halálozási számok ennek ellenére sem emelkedtek a 2000-es évekhez képest, ami azt jelenti, hogy az eltelt két évtized alatt 11 százalékkal javult itthon a daganatos betegek túlélési esélye. Évente 32-33 ezer honfitársunk hal meg daganatos betegségben, ha a Nemzeti Rákellenes Programot sikerre visszük, akkor ez 30 ezer alá csökkenthető.
Az oltásoknak a megelőzésben, míg a szűréseknek a korai diagnosztikában van szerepük, a jobb hatékonyságú terápiákkal a kezelhetőség javult, kiváltképpen az utóbbi 10 évben az immunterápiák megjelenésével. A dohányzás elleni törvénynek és a népegészségügyi termékadó bevezetésének mind van népegészségügyi hatása, hosszú távon meghozzák eredményüket, legalább 10-15 évbe telik, mire ez megmutatkozik a javuló rákstatisztikai adatokon. A férfiaknál most kezdett a tüdődaganatos esetek száma mérsékelten csökkenni.
A 2014-ben bevezetett HPV-oltások területén jobban állunk az uniós átlagnál, a 13 éves lányok 82 százaléka, a fiúk 67 százaléka veszi fel az oltást. A következő évtized második felére várható az, hogy kitűzhetjük azt a célt, amit Ausztráliában már lassan elérnek, hogy a méhnyakrákot teljes mértékben elimináljuk a társadalomból. A mammográfiás emlőszűrés 75 éves korig történő kiterjesztésének is lesz jelentősége, a kockázat ugyanis idős korban sem szűnik meg, és az időskori, korán felfedezett, zömében hormonérzékeny emlőtumorok jól kezelhetők, 90 százalék feletti arányban gyógyíthatók még kemoterápia nélkül is. Az ideális testsúly megtartása az összes rákos megbetegedés kockázatát csökkenti, a mellrák esetében is, mivel a zsírszövetben is termelődik ösztrogén.
A daganatos betegségek többségét a megyei kórházak látják el. Milyen esetekkel foglalkoznak az Országos Onkológiai Intézetben?
A hazai onkológiai ellátás úgy épül fel, hogy a 19 vármegyei kórház képes ellátni helyben a leggyakoribb daganattípusokat, ez nagyjából az esetek 80 százalékát jelenti. Ha speciális kezelésre van szükség, a beteget a regionális központba küldik, a vidéki egyetemi klinikákra, Szegedre, Debrecenbe vagy Pécsre, Nyugat-Magyarországon a szombathelyi centrumba. Az Országos Onkológiai Intézet a harmadik szintet jelenti, ahova az egész országból érkeznek betegek a budapesti és Pest vármegyei és közép-magyarországi területi ellátási kötelezettségen túl.
Ez utóbbi négymillió lakost jelent, betegeink többségét ők teszik ki, csak 20 százalékuk érkezik távolabbi településekről. Jellemzően az olyan kezelésekre irányítják hozzánk őket, ami csak intézményünkben (vagy az országban összesen egy-két helyen) áll rendelkezésre, például a Cyberknife, az egésztest-besugárzás vagy a robotsebészet. Ezt a rendszert az Európai Rákintézetek Szövetségének az ajánlására építettük fel, aminek csúcsán az országban komprehenzív rákcentrumként az Országos Onkológiai Intézet áll.
Ez milyen éves betegforgalmat jelent az intézmény számára?
Folyamatosan nő az intézményben kezeltek száma, évente ambulánsan félmillió embert, húszezret kúraszerűen látunk el. A gyógyult betegek száma szerencsére egyre növekszik, akik rendszeresen jönnek kontrollra. Közel tízezer műtétet végzünk egy év alatt, sugárterápiára hétezren érkeznek hozzánk, ez utóbbi 26 százalékát teszi ki az országos számnak, a gyógyszeres kezeléseink pedig 15 százalékát. A minőség és specifikum mellett a kezelt betegek száma is kiemelkedő, mindezt 347 ágyas kórházi kapacitással végezzük.
A szűrésekben, így a korai diagnózisban világszerte visszaesés volt. A koronavírus-járvány hogyan hatott betegforgalmukra?
A Covid világszerte visszavetette az újonnan felfedezett daganatos megbetegedések számát, a tünet- és panaszmentes honfitársaink otthon maradtak és nem mentek el a szűrővizsgálatokra sem, ami minden országban megfigyelhető volt, de a magyar onkológiai rendszer nem állt le, az Országos Onkológiai Intézet mentesült a koronavírusos betegek ellátása alól, és a pandémia alatt is teljes kapacitással diagnosztizáltuk és gyógyítottuk a daganatos betegeket. A legtöbb országban nagyjából 15 százalékos visszaesés volt az újonnan felfedezett daganatos megbetegedések számában, de Magyarországon ez a 10 százalékot nem haladta meg.
Azon kevés magyar kórház közé tartozunk, akiknek betegellátási teljesítménye a Covid-pandémia évei alatt sem csökkent, és az elmúlt évben is 10 százalékkal nőtt a betegellátási teljesítményünk. A járvány idején a tüdőtranszplantáció ugyan leállt az intézetben, de az aneszteziológusaink és az ECMO készülékeink az Országos Korányi Pulmonológiai Intézetbe áttelepülve derékhadát végezték a koronavírus elleni harcnak a műtüdő- és intenzív kezeléssel. Az alapvetően daganatok diagnosztikájára alkalmas PCR-laborunkat pedig részben koronavírus-diagnosztikára állítottuk át, heti hét napban végeztük a Szent János Kórház és a Korányi Kórház Covid-gyanús betegeinek minőségi vírusdiagnosztikáját.
A Covid a rák elleni védekezés között másik átfedés, hogy Nobel-díjas biokémikusunk, Karikó Katalin az mRNS technológiát a daganatellenes lehetőségként kutatta, a hasnyálmirigyrák területén voltak is biztató eredmények, mikor berobbant a járvány, ezért adaptálta a módszert. A jövőben lehetséges lesz, hogy egy oltással megakadályozzuk a rák kialakulását?
Nem állunk messze attól, hogy megjelenjenek az első daganatellenes oltások is, de több buktatója van ennek. Az egyik, hogy a daganat nem egy homogén típus, azonban vannak olyanok, ahol ez járhat eredménnyel. A módszert alkalmazva, ha bevisszük az egyik daganatra jellemző, de daganatot nem okozó hírvivő RNS-szakaszt, akkor immunrendszerünk ezt felismerve védekezni tud ellene és felismerheti és legyőzheti a szervezetünkben később esetlegesen kialakuló valódi daganatot is. Ehhez persze nem elég, ha csak fél évig hat a vakcina, mivel a tumor jellemzően hosszú évek, akár évtizedek alatt fejlődhet ki és hosszú távú védettség kialakítása a cél.
A kifejlesztett legmodernebb gyógyszereket illetően a Csehországban tartott közép-kelet-európai rákkonferencián megemlítették, hogy Nyugat-Európához képest 3-4 évvel később lesznek elérhetőek a régióban az új hatásmechanizmusú készítmények. Magyarországon nem jobb a helyzet azzal, hogy aktívan részt veszünk klinikai kutatásokban?
Számos felkészült klinikai centrum van Magyarországon, ahol klinikai 1-2-es fázisba is bekapcsolódunk, az intézetünkben is két kutatóhely is van, ahol már a bevezetés előtti vizsgálatokban részt veszünk. A 3-as fázisban pedig a nagy onkológiai centrumok többsége bekapcsolódik, ami azt jelenti, hogy a betegek ingyen juthatnak olyan terápiás lehetőségekhez, ami befogadott, közfinanszírozott terápiaként a lakosság számára csak később lesz elérhető. A komprehenzív rákcentrumoknál elvárás, hogy legalább betegeink 10 százalékát klinikai vizsgálat keretében kezeljük. Az amerikai FDA és az európai EMA gyógyszerfelügyeletek hatósági engedélye után, a valódi túlélési előnyökkel járó innovatív gyógyszerek viszonylag hamar elérhetővé válnak Magyarországon is és a NEAK biztosítja a finanszírozást is. A nyugati országokhoz képest nálunk is legkésőbb néhány hónap múlva elérhetőek az új innovatív terápiák.
Melyek jelenleg a legmodernebb, legjobb eredményeket mutató terápiák a hazai onkológiai központban?
Az immunterápia paradigmaváltást jelentett a kezelésekben, mivel a módszer a szervezet saját védekezőképességét erősíti fel a daganat ellen. Bizonyos területeken áttörést hozott a terápia, például a melanománál már előrehaladott áttétes betegeknél is évekig tünetmentes állapotot eredményez az esetek egy részében. Az egyénre szabott, célzott kezelések területén komoly előrelépések történtek Magyarországon. Az OOI-ben felállt molekuláris tumor board, aminek döntése alapján NEAK-finanszírozottan 50-500 génes vizsgálattal is meg tudjuk határozni az adott daganat típusának legmegfelelőbb célzott, individuális gyógyszeres kezelést. Mivel költséges eljárásról van szó, olyan esetekben végezzük el, ahol valóban terápiás előnyökkel járhat, a legtöbb daganatnál ezeket már rutinszerűen csináljuk. A sugárterápia is fejlődik, a CyberKnife besugárzókészülékkel a daganatok beteg szervezetén belüli elmozdulásait is valós időben le tudjuk követni és tumorra koncentrálva a sugárnyalábokat, precíziós sugárkezelést vagy sugársebészetet is tudunk már végezni.
A Korányi Intézet legfrissebb felmérése szerint ma már az áttétes esetek is jobban gyógyíthatók Magyarországon. Mely daganattípusoknál mutatnak nagyobb hatékonyságot a legújabb kezelések?
Az eredmények ugyan javulnak, de a tüdőrák halálozása még mindig magas, mivel a betegség csak előrehaladottabb stádiumban okoz tüneteket. Az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet által elindított Hunchest 2 programban – amiben 4200 erős dohányos tüdejét vizsgáltuk alacsony dózisú CT-vel – kétszer nagyobb arányban, 80 százalékban olyan tüdőrákosokat találtak, akiknél a tumor még kimetszhető, operációval gyógyítható volt. Ma már nem csoda meggyógyulni egy daganatból, az onkológia fejlődésével, a korai diagnózissal, a modern terápiákkal a betegeknek jóval nagyobb esélyük van erre, mint 20-30 évvel ezelőtt. Ma már az emlődaganattal diagnosztizáltak 80 százaléka meggyógyul, ami szűrésen felfedezett, nem tapintható betegcsoportban a 90 százalékot is meghaladja. A gyógyszeres terápiák fejlődésével akár az áttétes eseteknél is elérhető hosszú tünetmentes állapot. A legújabb minimál invazív sebészeti eljárásokkal pedig megfelelő életminőségben és jóval hamarabb tudjuk visszavezetni a betegeket, munkaképességüket megőrizve a társadalomba és családjukba. Ilyenek a legmodernebb laparoszkópos vagy legújabban a robotsebészeti műtétek, amiben fölzárkóztunk a nyugat-európai országokhoz.
Két éve érkezett meg az első robotsebészeti gép az Országos Onkológiai Intézetbe, szeptembertől már a mellkassebészeti részlegen is műtenek DaVinci készülékkel. Milyen típusú daganatos betegségeknél alkalmazzák az intézményben?
Mellkassebészeink alig néhány hónap alatt több mint 130 operációt végeztek kórházunkban az új DaVinci Xi géppel, ez európai viszonylatban is kiemelkedő esetszámot jelent ilyen rövid idő alatt. Immár két DaVinci robottal a daganatsebészet minden területén tudunk dolgozni, túlnyomórészt nőgyógyászati, hasi, urológiai sebészetnél alkalmazzuk, de az eljárás a mellkassebészet mellett a fej-nyaki tumorok eltávolításánál is előnyös. Egy géppel átlagban napi 2-3 műtétet végzünk. A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő készülékenként egy évben 440 robotsebészeti eljárásra ad finanszírozást, a legújabb eredményekkel már az ezres operációs számot is meghaladtuk. Konzorciumi partnerünknél, a Jahn Ferenc Dél-pesti Kórházban is hasonló a robotsebészet kihasználtsága. Urológus főorvosuk, Tenke Péter professzor Magyarországon első proktorként a technológiát immár intézményünkben is oktatja az idén májusban vezetésével megalakult Urológiai Daganatsebészeti Központunkban. Emellett Novák Zoltán főorvos nőgyógyászati daganatsebész vezetőnk is megszerezte azt a tapasztalatot és tudást, amivel már ő is proktorként taníthatja az új generációt a csúcstechnológia alkalmazására.
Robotasszisztált műtétek területén hogy állunk a régióban?
A régióban csak Csehország rendelkezik több géppel, szám szerint 14-gyel, de ezek egy részét a magánegészségügyben alkalmazzák. Itthon egy robotsebészeti gép van magánklinikán, további ötöt pedig állami intézményekben használnak. Közép-Kelet-Európában később indítottuk el a robotsebészeti programot, de az első két év dinamikus indulásával a legsikeresebb belépők lettünk, és a közeljövőben hazai és regionális képzési epicentrummá is válhatunk.
Az eljárás iránt érdeklődő gyakorlott orvosok, rezidensek milyen szakmai előképzettség után szerezhetnek jogosultságot egy robotasszisztált műtét önálló elvégzésére?
Először is 40-50 órás szimulációt kell teljesíteniük, majd külföldi megfigyelést és vizsgát követően az első 6-8 műtétet egy eljárásban tapasztalt proktor jelenlétében végezhetik. Az urológiai és a nőgyógyászati operációknál már az intézményen belül van ilyen nagy tapasztalattal rendelkező szakemberünk, de más sebészeti területekhez külföldről kell szaktekintélyt hívnunk. Országos oktatócentrumként arra törekszünk, hogy minden típusú operációhoz legyen saját proktorunk. A robotasszisztált operációk számát nézve, a mellkassebészetünk áll ehhez a legközelebb. Az eljárás népszerűségét jól mutatja, hogy kiképzett konzolsebészeink száma folyamatosan bővül.
Mi alapján dől el, hogy kit műtenek robottechnológiával?
Sokan jelentkeznek maguk is a robotasszisztált műtétekre, azonban szakmai szempontok szerint onkoteam határozza meg, hogy ki alkalmas az eljárásra. A szintén minimál invazív laparoszkópos kulcslyuksebészet hasonló előnyökkel jár, a kisebb bemetszések miatt a szövődmények esélye jelentősen kisebb és rövidebb lábadozási idő után térhet haza a beteg. Nehezen hozzáférhető tumoroknál, nőgyógyászati vagy urológiai eljárásoknál a funkció megtartásában lehet előnyösebb az eljárás. Amíg a legmodernebb 3D-s 4K-s laparoszkóp is legfeljebb százmillió forint, egy összetett robotsebészeti gép beszerzése a 1,5 milliárd forintot közelíti, amihez uniós program keretében kormányzati támogatással kiegészítve jutottak hozzá a magyar robotsebészeti központok.
(Borítókép: Polgár Csaba. Fotó: Papajcsik Péter / Index)