Jelentős munkái voltak az egészségügy közgazdaságtana területén. Hogyan érdemes gondolkozni erről a területről?

Az egészségügyi szektornak sok különleges vonása van, de ezek azért részben más területeken is megtalálhatók. Az egyik fontos jellemzője, hogy nem egyenlően oszlanak el az információk. Ha elmondom egy orvosnak a panaszaimat, neki több releváns információja lesz az esetről. A biztosítónak pedig – legyen ez állami vagy magán – még nálam is kevesebb információja lesz. Szóval mindig lesz lehetőség arra, hogy a szereplők kihasználják ezt az információs előnyüket. Ez a probléma persze – ha kisebb mértékben is – felmerül a biztosítások más válfajainál, még egy életbiztosításnál is. Ha jól lehetne ellenőrizni ezeket, akkor megoldódna a probléma, de hát nem lehet. Hogyan ellenőrizzük tökéletesen, hogy mondjuk valaki mindent megtett-e egy raktártűz elkerüléséért? Ez az erkölcsi kockázat mindig fenn fog állni.

A biztosító nem igazán tudja, hogy kik azok, akik valószínűsíthetőbben lesznek betegek, viszont a betegek tudják magukról. Így aztán ha átlagos áron kínálják a biztosítást, akkor a kevésbé betegeseknek drága lesz, és kevésbé választják majd, és csak a nagyon betegeseknek fogja megérni a biztosítás. Ez most is komoly szabályozási probléma az USA-ban.

Vannak jól előrejelezhető költségű betegségek, mint mondjuk a különféle szívbetegségek. A jelenlegi amerikai szabályozás szerint ha megváltozik egy adott ember biztosítása – mert mondjuk új munkahelye lesz –, az erkölcsi kockázat miatt az már nem fedezi a korábban megszerzett betegségeket. E mögött az a logika, hogy ellenkező esetben letagadnák az emberek a korábbi bajaikat, és olcsóbban kapnák a biztosítást. Pedig általában ezekkel a hosszan tartó bajokkal van a legtöbb gond, így végül sokszor pont a fontos problémáidra nem lesz biztosításod. A kötelező társadalombiztosítás ezeknek a bajoknak jelentős részét orvosolná, de cserébe ott más gondok merülnek fel.

Mit gondol Obama egészségügyi lépéseiről?

Itt egy elég általános elv jön elő: ha az emberek alkudoznak bármilyen piacon, de eltérő információik vannak, akkor valamilyen szinten hibásan fog működni a piac. Ezért én jobban örültem volna egy kötelező társadalombiztosítási rendszernek, persze ez politikai okokból lehetetlen lett volna. Az egészségügyi reformban szereplő rendszert eredetileg csak Massachusettsre találták ki, nem az egész országra. Az eredmény egy elképesztően szabályozott, 1500 oldalas, jogi leírású szabálygyűjtemény lett, így végrehajtás is elég összetett. Abban mindenki egyetértett, hogy a korábban szerzett betegségeket is fedeznie kell a biztosításnak. Összességében a szabályozás még nem teljesen az, amit én is akartam, de előrelépés a korábbi rendszerhez képest. Most komolyan megemelkedtek az adminisztrációs költségek, noha az amerikai egészségügyi rendszer amúgy is a legdrágább volt a világon. Ehhez képest nem vagyunk túl egészségesek, a legfontosabb mutatókban a 10-15. hely körül vagyunk, pedig a GDP-nk csaknem 20 százalékát költjük egészségügyre. Úgy, hogy egyébként közben mindenhol emelkednek az egészségügyre fordított kiadások, még a költségek kordában tartásában kiemelkedően eredményes Nagy-Britanniában is.

Miért?

Nos, legfőképp a technológia miatt. Egy adott ellátás idővel egyre olcsóbb és jobb lesz, mert megtanuljuk mondjuk hatékonyabban végezni a szívműtéteket, de a technológia fejlődésével egyre több mindent tudunk megcsinálni, új gyógyszerek, eszközök és eljárások jönnek folyamatosan, amelyek viszont drágák. Visszatérve az Obamacare-hez, itt jellemző, hogy bár maga a csomag nem egy elképesztően népszerű intézkedés, ha kicsit jobban megnézzük, az ellenzőinek a fele inkább még több támogatást szeretne, mintsem kevesebbet. Szóval ez egy középutas megoldás, rengeteg megoldásra váró technikai problémával.

Az egészségügy hosszú távú költségeire ad hosszú távú megoldást az Obamacare?

Nem lehetünk biztosak benne. Azt lehet mondani, hogy minél jobban részt vesz az állam az egészségügyben, annál nagyobb alkuereje van – számtalan szereplőnél valamelyest monopolhelyzetbe kerül, amivel csökkenteni lehet az árakat. Viszont rengeteg eleme van egy egészségügyi rendszernek, és őszintén szólva nem hiszem, hogy a sok különböző nézőpont ellenére bárki is teljes egészében meg tudná mondani, hogy a miénk miért ilyen drága. Az iparág sajátosságai miatt rengeteg részleten múlik ez.

Mit lehet elmondani az egybiztosítós rendszer hátrányosságairól?

Ez is attól függ, hogy melyik oldalról nézzük, de elsőként mindenképp azt, hogy a szolgáltatás minősége jellemzően nem olyan jó. Nekünk közeli példa erre a kanadai rendszer, ahol szembetűnő tapasztalat, hogy a betegeknek várakozniuk kell. Ha mondjuk van egy halasztható műtét, akkor arra akár hónapokat is várhat a beteg, mialatt akár fájdalmai is lehetnek. Ezért rengetegen átjárnak az USA-ba azonnal kezeltetni magukat. Az elmélet azt mondaná emellett, hogy az egybiztosítós rendszer drágább lesz, mint a több-biztosítós, viszont ami elméletileg igaz lehet, az nem biztos, hogy úgy is működik, és a gyakorlat szerint igazából fordítva is lehet. Valójában a kormányoknak is erős ösztönzőik vannak, hogy összehúzzák a nadrágszíjat az egészségügyön, sőt néha túlságosan is összehúzzák azt.

De ezeken túl is rengeteg új problémát vet fel, vegyük például az abortuszt. Több biztosítónál jellemzően a csomag része volt az egyébként rengeteg embert érintő abortusz, ugyanakkor egy állami biztosítónál jelentős csoportok akarják majd, hogy ne legyen az. Ugyanez igaz a fogamzásgátlásra is. Mindezt bonyolítja, hogy az anyaság nem is betegség, hanem önként választott dolog. Vagy a megelőzés szabályozása: mondjuk különböző rákszűrések közül melyek és milyen időközönként legyenek a csomagban? Szóval nemcsak hatékonysági problémák merülnek fel ezen a területen, hanem többféle értékválasztás is.

De akkor van helye piaci megoldásoknak az egészségügyben?

Persze, ez nem is lehet kérdés. Működő megoldás például állami biztosítónál, hogy egyáltalán ne a kórházban töltött napok alapján fizessenek, hanem csak az operációkért. Ez arra ösztönzi az orvosokat, hogy csak addig tartsák benn a beteget, amíg tényleg szükséges. Ha pedig túl korán engedik ki, és a betegnek ugyanazon probléma miatt újra vissza kell mennie a kórházba, akkor a kórház büntetést fizet – így a beteget majd nem akarják túl korán elengedni. Ez nagyjából így megy nálunk a Medicare rendszerben, és hosszú távon sokkal olcsóbbnak bizonyult, mintha kórházban töltött napok alapján is fizetnének. De ez az egész egy folyamatos kísérletezés, mivel nem tudjuk megfigyelni, hogy milyen a jó egészségügy. Ha pedig azt sem lehet lefektetni, hogy adott esetben mi számít megfelelő ellátásnak, akkor óvatosan kell bánni az ösztönzőkkel, ez nem olyan mint az autóeladás.

Mit gondol az adósságplafon körüli mostani vitákról?

Az egész egyszerűen hajmeresztő és érthetetlen. Amikor a törvényhozás megszavazza a költségvetést és az adószabályokat, akkor ebből viszonylag egyértelműen kijön, hogy ez mekkora adóssággal jár, ez nem egy külön döntés. Nincs olyan elv a világon, ami miatt külön kéne az államadósság plafonját szabályozni, és nincs is olyan értelmes ország a világon, aki ezt tenné. Nálunk ez tisztán politikai küzdelem.

Jó tisztában lenni az adósság fogalmával. Az államnak számos kötelezettsége van, ami ugyanolyan, mint az államadósság: ahogy nem teheti meg, hogy nem fizeti vissza a kötvényeket, úgy nem teheti meg, hogy holnaptól nem ad pénzt mondjuk az egészségügyre. Ez az egész arról szól, hogy hogyan definiáljuk az államadósságot, és majdhogynem ki lehet hozni nullától végtelenig bármilyen számot anélkül, hogy bármit is változtatnák magán a gazdasági helyzeten.

Akkor erre nincs is egyszerű intézményi megoldás?

Nem igazán. Az embereknek az államadósság nem egy kézzelfogható teher. Egy fontos gondolat ezzel kapcsolatban a ricardói ekvivalencia (az államadósság növelése jövőbeli magasabb adóterheket fog eredményezni – a szerk.), abból az jönne, ki hogy ha az emberek aggódnak, hogy nagy a hiány és túl nagyra nő az adósság, akkor megtakarítanak a jövőbeli várható magasabb adók miatti kiadásokra. De a háztartások nem értik ezt ennyire, nem látnak ennyire előre, szóval számtalan torzító ok miatt nem így döntenek. Ha belföldi az adósság, akkor egyszerű megoldásnak tűnik az adósság elinflálása, de ez lényegében egyet jelent azzal, hogy nem fizetik ki.

Az egészség-gazdaságtannak számos hasonló vonása van, mint a pénzügyi piacoknak, mit gondol a mostani válság kialakulásról?

Nagyon érdekesnek tartom, hogy míg a konzervatív vélemények szerint az állam rossz gazda, tehetségtelenebb emberek mennek csak oda dolgozni, nem a saját pénzüket felügyelik, és hasonlók, addig a magánszféra pont ugyanolyan rosszul teljesített. A jelzáloggal fedezett értékpapírokat nem a szegény, képzetlen rétegek kezdték el vásárolni – nekik mondjuk tilos is volt –, hanem olyan nagyobb, gazdag bankok, mint akár a Lehmann Brothers. Lehet azon vitatkozni, hogy a saját tulajdonú lakásokat erőltető szabályozás mennyire volt rossz, de a magánszféra egyértelműen láthatta, hogy milyen buborék alakul ki, és nem védték le magukat. Pedig ők elvileg a legjobb elemzőket fizethetik meg, és a saját dollármilliárdjaikat tették kockára. Ahogy az sem volt katonai titok, hogy a görögök csalnak az adataikkal, a német bankok miért vették meg mégis ilyen olcsón az értékpapírjaikat?

Nem hitték el, hogy bekövetkezhet?

Az a kérdés, hogy ez a hiedelmek hogyan alakulnak ki. Nyilván, aki ezt pontosan tudná, az nagyon sok pénzt kereshetne. Annyit mindenesetre el lehet mondani, hogy az, hogy ha valamiről, mondjuk egy értékpapíról helyesen kiszámoljuk, hogy hosszú távon megéri, még nem jelenti azt, hogy ez tényleg így is lesz. Rövidebb távon ugyanis egyéb körülmények miatt akkora ingadozások lehetnek, hogy nem tudjuk elviselni a tartásának a költségeit. A piacoknak rengeteg információjuk van, de az egyes termékek ára mégse hordoz minden információt.

Mit gondol akkor az Európai Unió és az eurózóna jövőjéről?

Ugyanazokra a felvetésekre kell még mindig választ találni, amit Milton Friedman tett fel az egész létrejöttekor. Nevezetesen, hogy a közös monetáris politikához mikor lesz közös fiskális politika és szabályozás, különösen bankfelügyelet? Vagy anélkül miért kötik egymáshoz magukat a tagok, miért nem válnak szét? Azt is hozzá kell tenni, az európai integráció tényleg végrehajtotta azt a csodát, hogy béke a van a kontinensen. A modern világban egészen a legújabb időkig a legnagyobb zavarokat folyamatosan az okozta, hogy Európában háborúztak egymással. És az, hogy most ilyen régóta béke van, nem csak a gazdasági összefonódásnak köszönhető: már az első világháború előtt is könyvek tucatjai születtek arról, hogy egy nagyobb európai háború elképzelhetetlen, hiszen olyan drága lenne mindenkinek, hogy nincs az az őrült, aki belevágna.

Szóval úgy gondolom, hogy most olyan erős a nyomás az összefüggő EU irányába, hogy ahogy eddig is befoltozták valahogy a lyukakat, jó eséllyel most is megteszik – erősebb Európai Központi Bankkal, szigorúbb szabályozással és egyszerűbb döntéshozatallal. Ettől még lehet 20 év múlva is egy válság, de a sokkal egységesebb USA-ban is időről időre előfordul ilyesmi.

Sok kritika éri a közgazdászokat, hogy túlformalizálják a tudományt, elvesznek a matematikai megoldásokban a valódi közgazdasági problémák helyett. Ön mit gondol erről?

Nem a matematikai megoldásokkal van a gond, hanem a formalizálás és az absztrakció mértékével, rengeteg esetben jogosnak is érzem ezt a kritikát. Inkább a jó mérésekre helyezném a hangsúlyt. Például a racionális embernek elvileg mindegy, hogy azt mondják-e neki, hogy „ha kéred a szolgáltatást, akkor itt írd alá” vagy hogy „ha nem kéred szolgáltatást, akkor itt írd alá”, de a viselkedési közgazdaságtan megjelenése óta biztosan tudjuk, hogy ez a legkevésbé sincs így a valóságban. Vagy hogy a jövőbeli kockázatok felmérésénél ki hogyan torzít, és a rendszerszerű torzítás a legokosabbra, legképzettebbekre ugyanúgy igaz. Nagyon fontos a részletes testközeli megfigyelés. Hiába tanulmányozzák a diákok az MIT-n az oktatás hasznát Indiában úgy, hogy mi történik, ha több pénzt adnak a tanároknak vagy máshogy képzik őket, ha a tanárok a valóságban minden harmadnap mennek csak be az iskolába. Ez olyan, mint a fizika, sok ember gyárt bonyolult elméleteket, ezek egy része bizonyul csak igaznak, és mindegyiket nagyon pontosan végrehajtott mérésekkel lehet csak igazolni.