Leveleket írtak, figyelmeztettek, kicsit megnyugodtak, aztán újra aggódni kezdtek és újra figyelmeztettek – az ombudsman által felgöngyölített eseménysor szerint nagyjából ezzel töltötték a gyermekvédelmi jelzőrendszer szereplői az időt a szigetszentmiklósi megkínzott testvérek ügyében 2005-től 2012-ig, amíg végre elkerültek a gyerekek a brutális szülőktől.

Székely László, az állampolgári jogok országgyűlési biztosa szerdán hozta nyilvánosságra jelentését a tavaly novemberben, egy Blikk-cikk nyomán kipattant szigetszentmiklósi gyermekbántalmazási botrányról. A 26 oldalas dokumentum első fele azzal foglalkozik, hogy az ombudsman rendelkezésére bocsátott iratok alapján feltárja, pontosan mi is történt. Az ombudsmani jelentés alapján a következő kronológia állítható fel:

A kezdetek: penész, kosz, dilemma

• 2005. február: az óvoda jelezte a gyermekjóléti szolgálatnak, hogy a család legidősebb gyereke gondozatlan, piszkos, mozgása és mentális fejlődése a korától elmarad.
• „[...] Az étel olyan zöld volt, hogy szinte magától kimászott a tányérból... A gyermekek otthon voltak. Mind nagyon koszosan ült-feküdt az ágyakon” – idézet az első, bejelentés nélküli családlátogatás tapasztalataiból, 2005 elejéről. 
• 2005. március 31-én, két hónapon át tartó rendszeres családgondozói látogatások után a gyermekjóléti szolgálat azt írta az óvodának: [...] A szülők jelenleg együttműködőek, de komoly dilemmát okoz nekem, hogy a gyerekeket kiemeljük a családból. Amennyiben fél éven belül nem látok változást, akkor kénytelenek leszünk javasolni a gyerekek családból történő kiemelését..."
• 2005 májusában védelembe vették a gyerekeket, ami elméletben azt jelenti, hogy innentől folyamatosan szemmel tartotta a gyermekvédelem a családot.
• 2005 szeptemberében a három gyereknek újabb kistestvére született. A védőnő családlátogatása után a lakást rendetlennek írta le, de a csecsemővel szerinte minden rendben volt.

Hamis ígéretek, hiába remélt pszichológus

• Amikor a három gyerek közül a középső, a 2002-ben született kislány óvodába került, egy szakvélemény szerint hisztis, deviáns megnyilvánulásai voltak. Megállapították, hogy a gyerek viselkedése, beszéde korához és társaihoz képest elmarad. Jól tápláltnak és nagyjából tisztának találták, de azt is leírták, hogy sokszor napokig ugyanabban a ruhában van. A legidősebb, 2000-es születésű fiúról már 2005-ben leírták, hogy pszichológiai ellátást igényelne.
• A családgondozó féléves munka után, 2005 decemberében megállapította, hogy semmi sem valósult meg a májusban elkészített tervből, de a gyerekek kapcsolatát a szüleikkel jónak minősítette. A fél év alatt 11-szer kereste fel a családot.
• Eltelt újabb közel fél év, megvolt újabb 6 családlátogatás. 2006 áprilisának végén, a védelembe vétel első évfordulóján a családgondozó ismét arra jutott, hogy a szülők nem tartották be ígéreteiket, a velük kötött megállapodásból semmi sem valósult meg. Maradt a bűz, a kosz, a gyerekek elhanyagoltak voltak. Csak az élelmezésükre nem volt panasz. A gyermekjóléti szolgálattól kaptak néha ezt-azt: ruhát, ételt, játékot, ágyneműt.
• 2007-ben a családgondozó véleménye az volt, hogy a szülők nagyon igyekeznek. Alapvetően az óvodavezető is elégedett volt. Az apa azt mondta, hogy intézetben nőtt fel, ezért nincs megfelelő családképe, ami segíthetne, ezért kell neki, hogy elmondják, mit hogyan kell csinálni. Védőnőhöz, gyerekorvoshoz rendszeresen jártak. Gyerekpszichológushoz viszont nem jutottak el a gyerekek. Továbbra is figyel rájuk a terv szerint családgondozó, óvónő, védőnő.

Iszonyatos állapotok, síró gyerekek

• 2008. február 19.: új családgondozót kapnak szervezeti átalakítás miatt. Megint panaszok jönnek a gyerekek koszossága miatt. Ő kérte a 2002-es és a 2003-as születésű gyerek pszichológiai kivizsgálását.
• Kivizsgálták a legkisebb gyereket: pszichomotoros és mentális retardációt, magatartásában sztereotip mozgásmintát észleltek.
• Az apa nagymamája a gyermekjóléti szolgálatnál jelezte, hogy iszonyatos állapotok uralkodnak a családban, véleménye szerint, az édesanya elhanyagolja a gyerekeket. A családgondozó 2008 júniusában feljegyezte, hogy elbeszélgetett az anyával.
• 2008. június 15.: újabb gyerek születik, ő már az ötödik a családban. A csecsemő nevelőszülőhöz került. A gyámhatóság a csecsemőgondozására alkalmatlan körülmények, a szülők korlátozott együttműködése és a lakáskörülmények miatt döntött így.
• 2008 nyarán nevelőszülőhöz került a 2005-ben született kisgyerek is, a három nagyobb gyerek továbbra is a szülőknél maradt.
• 2008 júniusából óvodai vélemény készül a 2002-ben született kislányról és a 2003-ban született kisfiúról. Eszerint a kisfiú elhanyagolt, ruházata, felszerelése hiányos, érzelmileg sérülékeny, könnyen elsírja magát, nem szívesen kezdeményez, és figyelme könnyen elterelhető. Ápolatlan, gondozatlan, nem az időjárásnak megfelelően öltözik, tisztasági csomagja rendezetlen. A kislánynak értelmi sérülése lehet, ezért a pedagógusok szerint pszichológiai ellátásra lenne szüksége. Feladatai megoldásban lassú, teljesen aláveti mások akaratának magát, nincs önálló véleménye, hamar elsírja magát, úgy tűnik, hogy érzelmileg sérült. A legidősebb fiú osztályfőnöke szerint rendezetlenül néz ki, tanulmányi eredménye még mindig jó, de romlott.

Kongatja a vészharangot az iskola

• 2008. augusztusi helyzetértékelés a gyermekjóléti szolgálatnál: a szülők önként nem tesznek semmit, csak nyomatékos és többször felhívásra. Miután a két legkisebb gyerek elkerült tőlük, bevezették a vizet, és újabb ígéreteket tettek. A gyermekjóléti szolgálat rögzítette: bíznak benne, hogy a három gyerekkel járó feladatokkal a szülők meg fognak birkózni.
• 2008-ban az iskola háromszor küldött veszélyjelzést a gyermekjóléti szolgálatnak. Ezekben a legidősebb fiú késéseiről, hiányos felszereléséről volt szó, illetve arról, hogy a szülők nem mentek el a szülői értekezletre.
• 2009. február: újabb jelzés az iskolától. Ezúttal arról, hogy az apa felpofozta a fiút. A családgondozó kérdőre vonta az apát, aki azt mondta, szemtelenségért pofozta fel a gyereket, és megígérte, hogy ilyen többé nem fordul elő. Később jött még egy, elhanyagoltságra vonatkozó jelzés ebben az évben az iskolától.
• 2009 nyara: megint lecserélték a gyerekekkel foglalkozó családgondozót. A változás nyáron történt, de az új embert csak novemberben rendelték ki.
• 2009. december 14.: esetmegbeszélést tartottak, ahol arra jutottak, hogy 2005 óta sokat javult a család helyzete, de a védelembe vétel nem szüntethető meg.
• 2009. december 22.: újabb gyerek született. Ő volt a szülők hatodik gyereke. A családgondozó ekkoriban gyakran látogatta őket, mindent rendben talált, még a legidősebb fiúnak is megrendelték a szemüveget, amiről korábban megállapították, hogy szüksége lenne rá.

Különös másfél éves lyuk

• Ellentmondásokra bukkant az ombudsman: miközben a családgondozó ekkoriban elégedett volt, és azt írta, „a család körülményei egyre rendezettebbek, a szülő nagyon igyekszik, gyermekét megfelelően ellátja”, az ombudsmani hivatal rátalált egy 2010. február 17-i dátummal ellátott adatlapra, amelyben a családgondozó a gyerekek családból való kiemelését javasolja. 2010 februárjában és márciusában különböző családgondozók írják alá a feljegyzéseket.
• Egy jó másfél éves időszakból (2010. március 4. és 2011. október 14. között) nincs egy szem családgondozói feljegyzés sem az iratanyagban. A gyermekjóléti szolgálat forgalmi naplója szerint ugyanakkor ebben az időszakban 35 alkalommal kereste fel a családot a családgondozó.
• 2010. március: újabb jelzés az iskolából elhanyagoltságról.
• 2010. május: A kislány osztályfőnöke szerint a gyerek gondozatlan, tetves, a szülők nem sokat törődnek vele. A gyermekjóléti szolgálatnál hónapokkal később, szeptemberben iktatták ezt a feljegyzést.

Elégetett bútorok, ruhák, soha el nem készülő szemüveg

• 2010. szeptember: Most a nagyobbik fiú miatt jelzett az iskola. A gyerek gondozatlan, piszkos, szemüvege még mindig nincs, és a szülők nem mennek el a szülői értekezletre.
• 2010 október: az anya kéri saját sterilizálását. A gyermekjóléti szolgálat támogatta, a kórház ingyen megcsinálta volna, de végül nem ment el a nő a műtétre.
• 2011. február: megint jelez az iskola a legidősebb fiú miatt: romlott a tanulmányi eredménye, piszkos, nem törődnek vele, szemüvege sincs még mindig. A kislányról készített pedagógiai vélemény tartalmazza, hogy a szülők a kapott ruhákat és bútorokat elégették. A gyerekek egy
  ágyban és fűtetlen szobában alszanak, a felnőttek szobájában van egy hősugárzó. Egerek vannak a lakásban. A kislány gyakran álmos és fáradt.
• 2011. tavasza: A szülők kérelmére kerül nevelőszülőhöz a legkisebb, 2009-ben született gyerekük. A kisfiúnak így is tragikus sorsa volt. 2012. június 16 -án balesetet szenvedett, három nap múlva elhunyt.

Megszületik a hetedik gyerek is

• Részlet a gyermekjóléti szolgálat 2011-es helyzetértékeléséből: „Annyi lehetőséget kapott már a család, amely sok embernek egy életen keresztül nem adódik meg. És ezeket kihasználták ameddig lehetett, és nem a javukra fordították.”
• 2011. május 17. a gyermekjóléti szolgálat a gyerekek átmeneti nevelésbe vételére tett javaslatot.
• 2011. július 21.: környezettanulmány készült a család lakóhelyén. E szerint a házban óriási rendetlenség, kosz és bűz volt. Dél volt, de meleg étel nem volt. Meghallgatták a gyerekek osztályfőnökeit. Szerintük a gyerekek zárkózottak, piszkosak, tetvesek. A legidősebb gyerek szemüvegére adott pénzt a szülők felvették az önkormányzattól, de másra költötték.
• 2011. október 22. Megszületett a szülők hetedik gyereke. Öt nappal később ahhoz az asszonyhoz került, aki a negyedik és az ötödik testvért is nevelte.

A mindennapos szexuális erőszakon megbukott a teszt

• 2011. október: a Gyermekvédelmi Szakértő Bizottság megvizsgálta a gyerekeket. A szakvélemény csak bő két hónappal később érkezett meg a gyámhivatalhoz. Orvos nem vizsgálta a gyerekeket. A szakértői bizottság javasolta az átmeneti nevelésbe vételt. Ugyanakkor csak az elhanyagoltság miatt döntöttek így, bántalmazás miatt nem aggódtak. Jelentésük szerint a gyerekek a család otthoni életét idealizálták, kifejtették, hogy nem szeretnének elkerülni otthonról. A szociálpedagógus véleménye szerint a gyerekek „bántalmazva valószínűleg nem voltak”.
• 2012. január 23. a gyámhivatal a gyerekeket átmeneti nevelésbe vette, vagyis végre elkerültek a szüleiktől, akiknek a láthatási joga viszont megmaradt.
  
• A szexuális abúzusról a nevelőszülők akkor szereztek tudomást, amikor a gyónásról beszélgettek a gyerekekkel. Ők kértek vizsgálatot erre.
• 2012. augusztus 21.: A pszichológiai vélemény a fizikai és szexuális bántalmazást valószínűsítette. A szakember szerint a négy hónappal azelőtti pszichológiai vizsgálatkor a gyerekek azért nem beszéltek még az őket ért abúzusról, mert nem ismerték az abúzus létét és fogalmát, és mert szüleik azt mondták, hogy erről nem illik idegeneknek beszélni. A pszichológiai tesztvizsgálat pedig azért nem jelzett traumát, mert szexuális zaklatás és erőszak mindennapos volt a családban.
• 2012. szeptember 6. Felfüggesztették a szülők jogát a kapcsolattartáshoz.
• 2012. szeptember 7. A gyámhivatal feljelentést tett a szülők ellen.

Pszichiáterre, gyógyszerre szorultak

Az ombudsman jelentése röviden foglalkozik azzal is, mi történt azóta a gyerekekkel, hogy nevelőszülőkhöz kerültek. Heti rendszerességgel foglalkozott velük pszichológus, a nevelőszülőket tanácsadó segítette az előírtnál gyakoribb látogatásokkal. A nevelőszülőknek feltűnt, hogy a legfiatalabb gyerek rajzaiban és elbeszéléseiben sokat foglalkozik ördögfigurákkal. A gyerekek iskolai eredményei javultak.

A középső gyereknek, a kislánynak 2013 elején gyógyszeres terápiát írt elő a gyermekpszichiáter. Segítő csoportba is járt. 2013 őszén a kisebbik testvéren ütköztek ki azok a tünetek, amik korábban a kislányon. Nála nem hozott eredményt a gyógyszeres terápia, ő gyermekpszichiátriára került.

„A nevelőanya ezzel a helyzettel már nem tudott megbirkózni, a legkisebb gyermek állapotát, verbális fenyegetését nem tudta feldolgozni, ezért 2013 novemberében kérte a legkisebb gyermek gondozási helyének megváltoztatását” – áll az ombudsmani jelentésben. A helyzetet nem sikerült megoldani, végül a testvérek másik nevelőszülőhöz kerültek. Mindhárom gyerek pszichiátriai ellátásban részesül, pszichológus próbál segíteni nekik feldolgozni a traumákat.

Az ombudsman elítélően írt arról, hogy a sajtóban sok minden megjelent a gyerekekről, például a vezetéknevük kezdőbetűje, a keresztnevük, így szerinte beazonosíthatóvá váltak, ami szerinte súlyos negatív hatással van rájuk.

Védőnő, orvos nem hibás?

Az ombudsmani jelentés megemlíti, hogy volt egy, a védőnőre és a háziorvosra vonatkozó tisztifőorvosi vizsgálat is. A háziorvos 2002 novemberétől ismerte a családot, ő állítása szerint rendszeresen látta a gyerekeket, de néhány sérülésen túl nem talált bántalmazásra utaló elváltozást. Csak a tisztasággal kapcsolatban figyelmeztette az anyát. Jogszabálysértést, szakmai szabályszegést nem állapított meg ez a vizsgálat. Az ombudsman rákérdezett a védőnő és a gyerekorvos jelzési és együttműködési kötelezettségének teljesítésére, de erre nem adott választ a tisztifőorvos vizsgálata.

A tisztifőorvos kezdeményezett egy olyan szakfelügyelői vizsgálatot, ami orvosi szakmai szempontokból foglalkozik a háziorvos tevékenységével. Ennek az eredményéről azonban nem tud az ombudsman egyelőre.

Milyen hibákat azonosított az ombudsman?

• A gyerekek szexuális bántalmazására utaló jeleket a velük naponta találkozó pedagógusok, az orvos a védőnő és a gyermekjóléti szolgálat munkatársai soha nem észleltek.
• A szakemberek ettől függetlenül sem ismerték fel időben, hogy ki kell emelni őket a családból.
• A gyermekvédelmi jelzőrendszer tagjai között a jelzéseken kívül nem volt érdemi együttműködés.
• Elhúzódott az úgynevezett kiemelési eljárás, vagyis az az eljárás, amellyel kimenekítették a gyerekeket a családjukból. Legkésőbb 2009-ben kezdeményezni kellett volna, hogy a gyerekek nevelőszülőhez kerüljenek. Az ombudsman szerint ebben közrejátszhattak a gyermekvédelmi szakszolgálat anyagi nehézségei is.

Egy családgondozót már 2012-ben kirúgtak hanyagságért

Kiderült, hogy a gyermekjóléti szolgálatban a kötelező létszámnál kevesebben dolgoztak. Az érintett család gondozását ellátó megbízott intézményvezető jogász végzettségű volt, akkor szociális menedzser szakra járt.

A gyerekekkel utolsóként foglalkozó családgondozót már 2012-ben felmentették, mert az aktái sokszor rendezetlenek, hiányos voltak, és a határidőket többször nem tartotta be. A vizsgálat idején már nem dolgozott a gyermekjóléti szolgálatnál a többi, az ügyben érintett családgondozó sem.

Felelősök?

Az ombudsmani jelentésből kiderült néhány új részlet arról a felelősségre vonásról is, amit végül januárban Navracsics Tibor miniszter közbelépése indított el. Eddig azt tudtuk, hogy egy családgondozót azonnali hatállyal kirúgtak, és fegyelmi eljárás indult a Szigetszentmiklós-Tököl Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálat intézményvezetőjével szemben.

Az ombudsmani jelentés szerint három – a fegyelmi eljárás idején gyámhivatali ügyintézőként, korábban pedig családgondozóként, illetve jegyzői gyámhatósági ügyintézőként dolgozó munkatárs írásbeli figyelmeztetést kapott.

A kirúgott ember, akiről eddig is tudtunk, a fegyelmi eljárás idején már nem családgondozóként, hanem gyámhivatali ügyintézőként dolgozott. Munkaviszonyát bizalomvesztésre hivatkozva szüntették meg.

Mi fog történni?

A gyámhivatal konferenciát szervez a gyermekjóléti szolgálatok számára, a cél az, hogy a jövőben a családgondozók időben ismerjék fel, ha ki kell emelni a gyereket a családból.

Az ombudsman felkérte az emberi erőforrások miniszterét, hogy

• tegyen határozott lépéseket, növelje a jelzőrendszeri tagok együttműködésének hatékonyságát
• gondoskodjon arról, hogy legyenek elérhetőek módszertani anyagok, útmutatók, továbbképzések a szexuális bántalmazás felismeréséről
• fontolja meg egy, az esetmegbeszélésekkel kapcsolatos szakmai protokoll kidolgozását

Az ombudsman felhívta a szigetszentmiklósi gyámhivatal vezetőjének a figyelmét arra, hogy a sérelmezett cikkek, tudósítások, a gyerekek személyiségi jogainak megsértése miatt pereket indíthat. Székely ezenkívül felkérte a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság elnökét, hogy vizsgálja meg a gyerekek adatainak kezelésével kapcsolatban a sajtó tevékenységét.

Közben, ahogy megírtuk, az Index pert indított a gyerekkínzási ügyben, miután közérdekű adatigénylésünket a kormányhivatal és a szigetszentmiklósi önkormányzat is elutasította. Szeretnénk megtudni, mennyire voltak alaposak azok az utólagos vizsgálatok, amelyek fegyelmi felelősségre vonás nélkül zárták volna le az ügyet, ezeknek a dokumentációjáért, jegyzőkönyveiért perelünk.