Érdeklődve olvastam Lantos Gabriella vitaindító írását a magyar egészségügy általa vélelmezett problémáiról és hasonlóan izgalmas volt a Kórházszövetség erre adott reakciója. Van azonban néhány olyan gondolat ezekben az írásokban, amelyeket érdemesnek látok árnyalni.

A korábban megjelent véleményírásokban megfogalmazott gondolatok a hálapénz kapcsán igazságtartalmukat nézve felemásak - ami igaz: a paraszolvencia mérgezi a rendszert, nehezíti a struktúraváltást, egy olyan tünet, mely önmagában fenntartja a betegséget. Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy miért is alakult ki, illetve hogy mindazok a tényezők, melyek a kialakulásához vezettek, továbbra is fennállnak.

Önmagában tehát minden rossz okaként beállítani hatalmas hiba, mert egyrészt szinte lehetetlen ellene erővel küzdeni, másrészt eltereli a figyelmet és az erőforrásokat a valódi problémákról, azaz a forráshiányról, a rossz finanszírozási ösztönzőkről, a társadalom és az állam jelenleg betöltött és kívánatos betöltendő szerepéről, a rendszerek kölcsönhatásáról, az erők és eredők komplexitásáról.

Ezek a problémák pedig súlyosan befolyásolják, hogy elérhetjük-e valaha is azt, hogy az egészségügyi ellátórendszer valódi céljának megfelelően működjön. A célt könnyű megfogalmazni: az ország valamennyi lakosa számára biztosítani kell az azonos hozzáférési lehetőséget a szükségleteikből fakadó igényeknek megfelelő, a társadalom lehetőségeihez képest legmagasabb szintű egészségügyi ellátásokhoz. Ezzel el is érkeztünk a hazai egészségügy nagy problémájához: az igények (amelyek gyakran köszönő viszonyban sincsenek a valós szükségletekkel) és a lehetőségek között tátongó hatalmas szakadékhoz. Tény, hogy ennek az áthidalása nem könnyű, ez azonban nem egyedülálló hazai jelenség; nemzetközi trend, hogy az egészségügyi megoldások fejlődésének tempóját sehol sem képes lekövetni az állami finanszírozás.

Nem csak több pénz kérdése

A stratégia kialakítása során viszont nem eshetünk abba a hibába, hogy szem előtt lévő, vagy társadalmilag erős érzelmeket generáló problémát tekintsünk fő oki tényezőnek, mely kezelésével minden jobbá válhat. Ezért első lépésként nevesíteni kell a szereplőket, úgymint lakosság, intézményi rendszer (épület, infrastruktúra, személyzet), állam, biztosító, majd meg kell határozni, hogy kinek milyen szerep, feladat jut.

A hazai egészségügy fejlődési vonala, a lakosság attitűdje, a történelmi hagyományaink alapján ma Magyarországon a közösségi finanszírozás, és a közösségi tulajdonú ellátórendszer van előtérben. Az adott társadalmi-politikai viszonyrendszerben e kereteken belül kell maradnunk, ha sikert szeretnénk elérni.

Többször kifejtettem, hogy a forráshiány egy valóban létező, a komplex viszonyrendszerben is oki tényezőként megfogható tény, de hiszem, hogy ennek kezelése nem elsősorban állami többletfinanszírozás kérdése, hanem a rendszer fenntarthatóságát biztosító mechanizmusok kialakításával lehetséges.

A hálapénz nem becsatornázható

A legfontosabb kérdés most az, hogy miként alakítható ki az állampolgárok magasabb szintű egészségügyi felelősségvállalása mind az egészségmegőrzés, mind a járulékfizetés kapcsán, valamint hogy az ellátórendszer színvonalának növeléséhez milyen erőforrások mobilizálhatók az állami kereten felüli bevételek dinamizálásával. Bár a vitaindító írásban 10 és 100 milliárdos nagyságrendű lakossági paraszolvencia kifizetésekről esett szó, sajnálatos módon a forrásteremtés lehetőségei közé nem igazán, vagy csak igen áttételesen lenne illeszthető a hálapénzként kifizetett összeg.

A hálapénz rendeltetésénél fogva ugyanis nem az egészségügybe becsatornázható forrás. Nem véletlen, hogy a paraszolvencia kérdésköre ilyen indulatokat gerjeszt. A médiumok előszeretettel veszik elő újra és újra, mert minden orvosnak (miniszternek, államtitkárnak) fáj, ha hallja; szégyelli magát miatta és alapból védekezésre kényszeríti.

A hálapénz az esetek csak egy részében kapcsolódik a hálaérzethez, gyakran a beteg részéről nem a várakozásain felüli elégedettség kifejeződése. Motivációs szempontból három fő csoportba sorolhatunk:

• Egyrészt vélt vagy valós előny szerzésére irányuló erőfeszítés a beteg részéről, amely jelenti a sorban állás megkerülését; szükségleten felüli, de a beteg által igényelt ellátás megvásárlását; olyan intézménybe, olyan szakemberhez való eljutást, mely nem a beteg számára igénybe vehető betegút része; stb.
• Másrészt vélt vagy valós zsarolási pénz abban az esetben, amikor a beteg úgy érzi, esetleg éreztetik vele, hogy a szükséges ellátást csak így kaphatja meg.
• Harmadrészt pedig valódi hálaérzet kifejeződése a beteg, hozzátartozó részéről. Ez emberileg, társadalmilag elfogadott jelenség, legfeljebb adóvonzata a kérdéses. Nagyjából 60-70 éves múltja van, a rendszer minden szintjébe beépült, szociokulturális hagyományai, gyökerei vannak, megjelenik benne a paternalizmus. A rendszer alulfinanszírozása hozta elő, és tartja fenn. Ugyanakkor ez a fajta hálapénz – tekintve gyökereit – folyamatosan kopik ki a rendszerből, az X és Y generáció már nemigen tud mit kezdeni vele.

Az első két pont esetében valójában korrupcióról beszélünk, azonban ennek a kijelentésnek a keménységét árnyalhatja, hogy a paraszolvencia rendszere minőségi ösztönző is. A szakmai elhivatottságon túl komoly motiváció lehet egyes szakmákban az új ismeretek, eljárások idő- és költségigényes elsajátításához az orvos számára, ha így olyan többlettudásra, a beteg számára biztonságot nyújtó rutinra tehet szert, mely révén ismert és keresett szakemberré válhat. Minden területnek vannak specialistái, akiknek a munkaideje behatárolt (így van ez az ügyvédek, könyvelők, asztalosok esetén is, minden szakmának van jobban fizetett krémje), ugyanakkor mindenki hozzájuk kíván eljutni.

Tekintve a „hálapénz” fenti három motivációját, ezek becsatornázása a rendszerbe egy vízió, de könnyen belátható, hogy a paraszolvenciát adó betegek ezt nem önként a közös kasszába, minden állampolgár üdvére szánják, és nem is a saját ellátásuk kényelmi kiegészítőire, mint pl. színes tv, egyágyas szoba, többféle menü stb.

Ezért ezzel a mennyiségű pénzzel, mint az ágazat problémáira, különösen a működési források elégtelen voltára megoldást kínáló összeggel számolni hatalmas hiba. Emellett a nagysága közelítőleg sem becsülhető, eltérő elemzéseket találhatunk, melyekben egy a közös: tízmilliárdos nagyságrendre becsülik, ez azonban mennyiségileg sem fedezné az egészségügyben több száz milliárdosra becsült forráshiányt.

Változásra van szükség

Mindez persze nem jelenti, hogy a jelenlegi lakossági befizetések elegendőek, hogy ezekből egy jól működő rendszert lehetne fenntartani. A lakosság részéről a tudatos egészségmegőrzés, a tudatos vásárlói magatartás az egészségügyi ellátások piacán elvárható, de ezzel párhuzamosan ki kell alakítani egy modern, az igényeknek megfelelő ellátórendszer szervezeti, finanszírozási alapjait is, melyben az ösztönzők a bevezetőben megfogalmazott céljaink irányába hatnak.

Ezeknek a kifejtése azonban terjedelmi korlátok miatt egy másik írás témáját kell jelentsék. Mivel a diskurzust elindító cikk a hazai intézményi struktúráról számokkal alátámasztott következtetéseket fogalmaz meg, melyet a Kórházszövetség válaszcikke szóvá is tett, ugyanakkor újabb válaszcikkek továbbra is hivatkoznak rájuk, a számszaki pontatlanságokat érdemes végérvényesen tisztázni:

• A fekvőbeteg kasszából az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 166 intézményt finanszíroz, de ezek között vannak a kizárólag ambuláns és egynapos sebészeti ellátást nyújtó intézetek (melyet a szerző is preferál), valamint ebben a csoportban vannak a gyakran szociális ellátást nyújtó, kizárólag krónikus finanszírozással rendelkező intézmények is. Magyarországon a szerző által felállított, és az elemzéséhez, következtetéseihez használt paraméterek alapján (aktív fekvő ágyak) tágan 89 intézményről beszélhetünk, de ezekből valódi sokszakmás csak a Kórházszövetség által is említett 62 intézmény.
• Magyarországon senki nem tudja pontosan megmondani hány orvos is dolgozik, főként, hogy nincs definiálva, hogy ez mit is jelent. Ugyanis a működési engedéllyel rendelkező orvosok között vannak, akik egyáltalán nem látnak el betegeket, vagy más területen dolgozva heti egy szakmai napot tartanak, míg mások 3-4 munkahelyen is a betegellátásban dolgoznak napi 10-12 órában.
• Kórházi ágyak esetében a cikkben összemosódnak a gyakran szociális ellátást nyújtó krónikus ágyak a valódi ellátást nyújtó aktív ágyakkal, melyekből csak 42.000 van. Tehát nem 7,1, hanem 4,2 ágy jut 1000 lakosra. Az ágykihasználtság pedig majdnem 80 százalék, szemben az említett 70 százalékkal.
• Az egynapos ellátás keretében is végezhető műtétek finanszírozása területén még nincs rend, így a kórházak a finanszírozási szerződésükben rögzítetteknek megfelelően optimalizálják az elszámolást, mely valóban nem jó. Ugyanakkor kijelenthetjük, hogy magát a beavatkozást a beteg állapotának megfelelő, legbiztonságosabb, legkevesebb szövődménnyel járó, módon végzik el. A szerző ezen állításával viszont bűncselekménnyel vádol meg embereket: „Az egynapos műtétek után kisebb a kórházi fertőzésveszély, a beteg gyorsabban gyógyul, hamarabb visszamehet dolgozni, és mindez még sokkal olcsóbb is. A magyar kórházak mégsem ezt választják. Felvágják a beteg hasát, amitől ő tényleg, komolyan beteg lesz, és nem 6 óráig, hanem hat napig kell ápolni.” Hosszú évekig dolgoztam az aktív ellátásban, de ezzel a jelenséggel sehol nem találkoztam, és kollégáim sem erősítették meg. Amennyiben a szerzőnek erről tudomása van, akkor mindnyájunk érdekében köteles feljelentést tenni.
• A szülő nők 1-2 napos megfigyelése, felkészítése az otthoni teendőkre megítélésem szerint inkább előnye a hazai rendszernek, nem ezen a területen kellene példát venni a németekről. Mellesleg az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nem fizet többet, ha a baba és a mama a szülés után 3 napig bent marad a kórházban. Azaz e mögött a gyakorlat mögött nem finanszírozási anomáliák állnak.

Az adatok pontosítása nem öncélú. A vitaindító írás valódi problémákat fogalmaz meg – bár vitatható, hogy ezek oki hátterében az „orvosbárók” motivációi, tevékenysége, érdeke állna - ugyanakkor a pontatlanságok, túlzások csökkentik a megállapítások, vélelmek súlyát, és támadási felületet adhatnak, ez pedig nem lehet cél. A betegek, az egészségügyben dolgozók, az egészségügyért tenni akaró szakpolitikusok is pontosan érzik, tudják, hogy változásokra van szükség és a szerkezeti átalakítások folyamatosak.

A hálapénz rendszere az egészségügyi dolgozók túlnyomó része számára ugyanolyan terhes és kínos örökség, mint a betegek számára, ugyanakkor valóban akadálya lehet a reformoknak. Nincs sok időnk, lehetőségünk, hogy komoly áldozatok nélkül újrastrukturáljuk a rendszert, de feladatunk, hogy a fenntarthatóság mellett olyan viszonyokat teremtsünk, melyben értelmezhetetlenné, okafogyottá válik a hálapénz. Ez pedig csak akkor lehet sikeres, ha valamennyi érintett szereplő közösen tesz az ügyért. Ennek első lépése egymás megértése.

(Borítókép grafika: szarvas/Index)