A közeljövőben megjelenik a pszichiátriai betegségeket leíró kézikönyv új kiadása, a DSM-5. A könyv évek óta heves támadások alatt áll, a mentális zavarok osztályozásáról szóló viták a pszichiátriai diagnosztika válságát tükrözik. A mostani kiadásban mentális zavarok szűnnek meg és helyükre újak jönnek, de hosszú távon drasztikus változásra lesz szükség, amiben a neurobiológia és a szociológia is segíthet.
Nem jó manapság a nárcisztikus személyiségzavar kutatójának lenni. Képzeljék magukat egy ilyen tudós helyébe: évekig, sőt évtizedekig kutatja ezt a nehezen megfogható rendellenességet, nap mint nap küzd a személyiségzavar természetéből adódóan túlérzékeny és általában a betegségtudatot nélkülöző páciensekkel, konferenciákra jár... aztán egy nap megtudja, hogy a kutatási területe egyszerűen megszűnik.
Ilyen személyes tragédiákkal járhat majd a pszichiátriai zavarokat leíró kézikönyv, a DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) új, ötödik kiadása, amiből a tervek szerint kikerül majd többek között a nárcisztikus személyiségzavar, viszont új betegségek is megjelennek benne.
A DSM-5 első szövegtervét bő egy éve hozta nyilvánosságra az Amerikai Pszichiáterek Szövetsége (American Psychiatric Association's, APA), és azóta sem csitulnak körülötte a viták, sőt a tervezet újra rávilágított a pszichiátriai zavarok jelenlegi osztályozásának gyengeségeire.
A pszichiátria viszonylag új tudományág, amit az is mutat, hogy a 20. század első felében még nem volt osztályozása a pszichiátriai zavaroknak. Ez rengeteg problémával járt, mivel a tudományág régiónként eltérően fejlődött. Nehézkes volt így szakmai konferenciákat tartani, és az is sokszor előfordult, hogy egy pácienst az orvosai betegnek minősítettek, holott ugyanazokkal a tünetekkel akár a szomszédos országban egészségesnek számított volna.
A harmincas-negyvenes évekre már világossá vált, hogy szükség van a pszichiátriai rendellenességek osztályozásának valamiféle szabványára, és rögtön két megoldás is született, nagyjából egy időben. Az egészségügyi világszervezet, a WHO International Statistical Classification of Diseases (ICD) nevű betegségosztályozási kézikönyvének hatodik, 1949-es kiadása az ICD történetében először tartalmazott mentális zavarokról szóló fejezetet.
Ekkor azonban az APA már javában dolgozott a DSM-en, főként a Medical 203 nevű, a második világháborúban kidolgozott osztályozásra támaszkodva. A DSM-I-et (az APA idáig római sorszámokat használt, de az ötödik kiadással áttérnek az arab számokra) végül 1951-ben fogadta el a szervezet és 1952-ben adta ki. Azóta az ICD és a DSM párhuzamosan fejlődött, a WHO és az APA pedig minden újrakiadáskor egyeztetett, hogy elkerüljék a szakmai ellentmondásokat a két kiadványban. Magyarországon az ICD magyar verzióját, a BNO-t (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) veszik figyelembe az orvosok a pszichiátriai zavaroknál.
Jelenleg Amerikában a DSM negyedik kiadását használják, ami 1994-ben jelent meg először és 2000-ben esett át utoljára alapos revízión. Az APA 1999 óta dolgozik a DSM-5-ön, 2010 februárjában weboldalán tette közzé az új kiadás tervezetét. A szervezet nem titkolt szándéka az volt, hogy visszajelzéseket, kritikákat kapjon, amelyek alapján módosíthatják a szöveget, mielőtt a végleges változat – a mostani tervek szerint 2013 májusában – megjelenik. Az amerikai pszichiáterszervezet azonban valószínűleg nem számított arra az össztűzre, ami ezután következett: több szakmai grémium is komoly kifogásokat emelt, világhírű tudósok bírálták kemény hangon az APA munkáját. Az elmúlt két évben szokatlanul heves belvillongások tépázták azt a diszciplínát, ami egyébként is rendszeresen kap külső támadásokat, többek között sztárpszichológusoktól és szcientológusoktól.
Legutóbb a Wired közölt terjedelmes riportot a DSM-5 körüli vitákról, a cikkben megszólalt a DSM-IV felügyelőbizottságának egykori elnöke, Allen Frances is. „Olyan hibákat vétettünk, amiknek szörnyű következményei voltak” – nyilatkozta meglepően szókimondón a saját maga szerkesztette könyvről Frances, utalva arra, hogy a DSM-IV megjelenése után sajátos „járványok” törtek ki Amerikában: hirtelen megugrott az autizmussal, figyelemhiányos hiperaktivitás zavarral (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) és bipoláris zavarral diagnosztizáltak száma. A megjelenést követő évtizedben a bipoláris gyerekek száma megnegyvenszereződött az országban, a páciensek nagy része komoly mellékhatásokkal (cukorbetegség, elhízás) járó antipszichotikumokat is kapott.
A problémák gyökere a DSM-re – és általában a pszichiátriára – jellemző deskriptív diagnózis. A pszichiátriai zavarok többségét ma a tünetek leírásával lehet csak valamennyire megfogni, az okok nagyrészt ismeretlenek, illetve az sem világos, hogy honnantól számít rendellenesnek egy viselkedés (a szóhasználatára igen kényes APA nem véletlenül nem betegségeket, hanem zavarokat említ a DSM-ben).
Örök vitatéma például, hogy hol van a határ a gyógyszeres kezelést igénylő depresszív zavar és a pszichoterápiával is könnyen kezelhető tartós rosszkedv között. A DSM ezt úgy próbálja helyretenni, hogy felsorol kilenc tünetet (olyanokat, mint a fáradtság, álmatlanság, súlyvesztés- vagy gyarapodás), és azt mondja, ha a kilencből legalább öt tünet fennáll két hétig, már zavarról beszélünk. Hasonlóan meghökkentő a gyászreakciónál leírt egyik kitétel is: ha a páciens egy hozzátartozóját gyászolja, a szeretett személy halálától számított két hónapon belül nem lehet nála major depresszív zavart diagnosztizálni. Vagyis a harmadik hónap első napján már lehet.
Miért pont ötöt a kilencből? Miért éppen két hónap? Nem önkényes ez kicsit? – ehhez hasonló kérdések merülhetnek fel a DSM-IV-et lapozgató laikusban. A rövid válasz ezekre a kérdésekre az, hogy a DSM kategorikus megállapításai mögött évtizedek, vagy akár fél évszázad alatt felgyűlt beteganyag kutatása, statisztikai elemzése és a tudományág elismert agyainak tapasztalata rejlik. Rengeteg kutatás és munka van a DSM-ben, ezzel együtt ez a rendszer tökéletlen, de a pszichiátria eddig még nem tudott jobbat felmutatni.
„Hadd említsem meg a cukorbetegséget” – mondja dr. Unoka Zsolt, a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika adjunktusa, amikor a DSM önkényességéről kérdezem. „Régen nem ismertek olyat, hogy cukorbetegség. Az orvosok csak annyit tudtak, hogy egyes betegek viszketésről panaszkodnak, kisebesedik a lábuk, könnyen gombásodnak, és így tovább, aztán ezt a tünetegyüttest elnevezték valamilyen szindrómának. Később, ahogy fejlődött az orvostechnológia, rájöttek, hogy ezeknek a betegeknek a vizeletében magasabb a cukor, majd arra, hogy ez összefügg a vércukorszinttel, az pedig az inzulintermeléssel, és végül a mindenki által látható tünetektől eljutottak a hasnyálmirigy működéséig, összeállt a kép és rájöttek a szindróma oki hátterére. A legtöbb pszichiátriai zavarnál még nem tartunk itt, többnyire még csak a tüneteket látjuk.”
Dr. Kurimay Tamás, a Magyar Pszichiátriai Társaság elnöke szerint az is gondot jelent, hogy a pszichiátriai diagnózis stigma a társadalom szemében. „Általában ha egy pszichiátriai betegségben megjelenő tünet máshol is megjelenik, azt könnyebben klasszifikálják más betegségnek, elkerülvén a stigmatizációt” – mondja. „A másik nagy probléma az úgynevezett szubklinikus tünetek kérdésköre. Sok pszichiátriai zavarnak van prodromális, előrejelző tünete, ami után már nagyon nagy rizikóval megjelenik maga a betegség – nem egyértelmű, hogy a diagnosztikai rendszernek miként kell ezt kezelnie. Sok vita arról zajlik, hogy mit kezdjünk bizonyos tünetegyüttesekkel, amik a jelenlegi betegségkategória és az egészség között helyezkednek el.”
A szimptómákba kapaszkodó tudományág dolgát az is megnehezíti, hogy változatos és gyorsan váltakozó tünetekről van szó, amiknek rengeteg okuk lehet. Például a hanghallucinációk többféle betegnél megjelennek, más és más tünetekkel együtt. „A DSM szerkesztői ezeket az együttjárásokat próbálják megfigyelni nagyon alaposan és nagyon sokáig, és a tapasztalatok alapján körvonalazzák az egyes zavarokat. Akármennyi igazság van is a kritikákban, le kell szögezni, hogy nem lebecsülendő, komoly munkáról van szó.” – mondja Unoka.
A rendszer gyengeségeit a már idézett Allan Frances fogalmazta meg kissé nyersen, miután a Wired újságírója már két napja puhította: „Nincs definíciója a mentális zavarnak. Bullshit az egész. Ezek olyan koncepciók, amiknek lehetetlen pontosan körberajzolni a határait.” Meghökkentő attól az embertől olvasni ilyet, aki maga is összeállított egy DSM-et.
Francesben 2009 májusán, az APA éves gyűlésének egy partiján pattant el a cérna, amikor beszédbe elegyedett a DSM-5 egyik munkacsoportjának vezetőjével. Tőle megtudta, hogy a munkacsoport a DSM-5-ben új betegségként tervezi bevezetni a pszichózis rizikó szindrómát. Ezzel a zavarral próbálják leírni a többnyire kamaszoknál, ritkán jelentkező, kusza beszéddel vagy téveszmékkel vagy hangok hallásával járó állapotot, amely enyhe tünetekkel jár – ezek a gyerekek nem veszítik el a kapcsolatot a valósággal, de a szindrómából a későbbiekben esetleg komolyabb zavarok alakulhatnak ki. A korábbi DSM-ek nem fogalmazták meg az állapotot külön zavarként, a munkacsoport viszont úgy gondolta, hogy lehetne már ezt is kezelni gyógyszerekkel, megelőzve az esetleg később kialakuló zavarokat.
Frances a DSM-IV következményeiből tanulva úgy vélte, hogy a bevezetni tervezett mentális zavar újabb „járványt” okozhat, amit a gyógyszergyárak nem haboznak majd kihasználni. Még a partin megkereste Robert Spitzer feleségét, és megkérte, hogy mondja el férjének, szeretne csatlakozni hozzá a DSM-5 nyilvános kritizálásában. Spitzer – aki nem más, mint a harmadik kiadás, a DSM-III felügyelőbizottságának volt vezetője – akkor már egy éve támadta az APA-t, amiért a szövetség aláíratott egy titoktartási szerződést a DSM-5 szerkesztésében közreműködőkkel. Spitzer szerint az átláthatóság alapkövetelmény egy olyan nagy súlyú kiadvány készítésekor, mint a DSM-5.
Frances és Spitzer azóta is bombázza az APA-t, a gyógyszercégek túlzott befolyása, szakmai hübrisz és felelőtlenül felállított mentáliszavar-definíciók is szerepelnek a vádak között. A pszichiáterszervezet tudományos igazgatója, James Scully szerint Frances önös érdekeiből akarja megakasztani a DSM-5 kerekét: amíg ugyanis a DSM-IV érvényben van, Frances jogdíjat kap érte. Spitzer titoktartással kapcsolatos vádjaira pedig azzal válaszoltak, hogy a szerzőkkel csak szerzői jogi okokból kötöttek titoktartási szerződéseket, egyébként mivel a DSM-5 az első olyan DSM, amit interneten is lehet véleményezni, valójában az eddigi legnyitottabb kiadásról van szó, és a könyv tervezete azért szült ennyi vitát, mert sokkal többen olvashatták, mint a korábbiakat.
Spitzer és Frances mellett több tucat elismert pszichiáter is támadja a DMS-5-öt. Sőt, a könyv gyerekkori zavarokkal foglalkozó munkacsoportjának egyik tagja, E. Jane Costello is a DSM-5 ellen fordult: 2009 tavaszán egy kollégájával kilépett a munkacsoportból, mert a DSM felügyelőbizottsága nem volt hajlandók megvárni az általa tervezett longitudinális vizsgálatok eredményeit. Elgondolkodtató az a vizsgálat is, amit két pszichiáter, Lisa Cosgrove és Harold J. Bursztajn végzett: felderítették, hogy a felügyelőbizottság 70 százalékban olyan tagokból áll, akiknek van valamilyen gyógyszercéges kötődése – ez 14 százalékkal több, mint a DSM-IV esetében.
És persze minden olyan szakterület szakértője támadja a készülő könyvet, amelyet negatívan érintenek a tervezett változások vagy eleve vitatottak. A nárcisztikus személyiségzavar mellett például a gyerekkori bipoláris zavar, a felnőttkori ADHD és az Asperger-szindróma körül is nagy a hangzavar. Akárcsak a tervezett új pszichiátriai zavarok, például a hiperszexuális viselkedészavar, az úgyneveztett binge evészavar vagy a South Parkban máris megénekelt kényszeres gyűjtögetés körül. (A DSM-5 legvitatottabb betegségeiről bővebben kapcsolódó cikkünkben olvashat.)
Persze a viták valamelyest megszokottak, a múltban minden DSM-kiadást és -revíziót viták kísértek. 1993-ban például Frances volt az, akit támadtak, amiért fontolgatta, hogy a PMS-ként is emlegetett premenstruális diszfóriás zavar bekerüljön a DSM-IV-be. 1980-ban a pszichoanalitikusok hördültek fel, amikor a „neurózis” szó kikerült a DSM-III-ból. A hetvenes évek elején pedig azért kapott támadásokat a DSM, mert a homoszexualitás mentális zavarként szerepelt benne – 1973-ban végül az APA törölte a könyvből.
Mások szerint nem is igazán a DSM tartalmával van gond, hanem a hatalmával. A könyvet ugyanis pszichiáterek mellett használják hivatkozási alapként többek közt biztosítótársaságok, az egészségügyi költségvetés összeállítói és bírósági szakértők is.
A DSM-5 körüli viták több szakember szerint a pszichiátria krízisét tükrözik. Amellett ugyanis, hogy a tudományág erős belső és külső támadások alatt áll, identitásválsággal is küszködik. A pszichológia és neurológia a múlt század közepén szétvált és eltávolodott egymástól, de az utóbbi évtizedekben újra közeledni kezdett, ahogy az egyre részletesebb képalkotó eljárásoknak és más orvostechnológiai vívmányoknak köszönhetően kiderült, hogy a zavarok jelentős részének szervi háttere és genetikai tényezői is vannak. Nem véletlen, hogy egyre divatosabb terminus a neuroscience, azaz idegtudományok, amiben a két tudományág találkozik.
Ezek a tüneti körülírásokat tudományosan megerősítő kutatások is igazolják a pszichiátria létjogosultságát, butaság lenne tehát lekezelni azt a tudományágat, ami igen hálátlan körülmények között segít a mentális betegséggel élőknek. Ugyanakkor az is világos, hogy a diszciplinának valahogy meg kellene újulnia.
Az egyik lehetséges út a klinikai idegtudományé, ebbe az irányba az amerikai Mentális Egészség Nemzeti Intézete (National Institute of Mental Health, NIMH) lépett. Az NIMH a szervezet igazgatója, Thomas Insel vezetésével az egyes agyterületek funkciós zavaraihoz próbálja rendelni a tüneteket és rendellenességeket, de Insel szerint legkorábban csak 2020-ban készülhet el egy idegtudományon alapuló osztályozási rendszer.
Ráadásul ez sem fogja megoldani azt a problémát, hogy nem tudunk még eleget a pszichiátriai zavarokról. Ugyanúgy önkényesnek tűnhet a határok meghúzása, mint a DSM-ben: eldönteni, hogy egy fMRI-felvételen az egyik agyterületnél a félcentis aktív folt normális, de a másfél centis már rendellenességre utal. (Meg kell jegyezni azonban, hogy az orvostudományban mindenhol találunk hasonló eljárást: a magas vérnyomás határát is kijelölték valamikor, nyilván hatalmas betegminta elemzése után.)
„A neurobiológiai kutatások sokat haladtak előre, de az eredmények még mindig nagyon ellentmondásosak” – mondja Unoka. „Az organikus megközelítésnek van értelme, de határa is, mert vannak dolgok, amiket beszéddel vagy interakcióval sokkal jobban fel lehet fedezni, mint egy agyfelvételen. A két megközelítésnek együtt van csak értelme: ami klinikailag összemosódik, azt neurobiológiailag szét lehet választani, de előbb-utóbb el kell jutni az agyhoz tartozó ember viselkedéséhez.”
A DSM-5-tel nem lehet még évtizedeket várni (mint ahogy a készülő BNO-11-gyel sem, ami még a DSM-5 előtt megjelenik), ezért a könyv még az előző DSM-ek által kitaposott ösvényen halad. De minden kifogásolt, vélt vagy valós hiányossága ellenére van egy nagyon jó ötlet benne, amit a kritikusai is elismernek: a dimenzionális megközelítés.
„A korábbi kiadások kategorikus megközelítése azt mondta, hogy a mentális zavarok a természet ízesülései, különálló entitások” – fogalmaz Unoka. „De ha egy pácienst megvizsgálunk, lehet akár tíz betegsége is a kategoriális rendszer szerint. A dimenzionális rendszer a kategóriákon átívelve nagyobb és pregnánsabb tünetdimenziókat ad meg, és ezeken helyez el egy-egy embert.” A korábban említett példánál maradva: a DSM-IV szerint ha kilenc tünetből csak négy van meg a páciensnél, már nem lehet depresszív zavarról beszélni. De egy négytünetes ember is szenvedhet a szindrómáktól és lehet olyan szubtünete, amit a DSM-IV szűrője nem fog fel – elvileg ezen segít a dimenzionális megközelítés.
Kurimay Tamás is egyetért azzal, hogy új megközelítések szükségesek. „Az egyik út a neurobiológia, ami egy új szakmát teremthet, amit nevezhetünk agygyógyásznak” – fogalmaz. „A másik a pszichológiai, pszichoterápiás irány. Szerintem a pszichiátriának pont ott van ereje és előnye, hogy komprehenzív terület, a biológiai és szociális elemeket a pszichiáter szemén keresztül tudja integrálni. A jövő pszichiátere ért majd az agyhoz, a pszichoterápiához és a gyógyszerekhez is.” Persze ez nem pusztán tudományos kérdés, hanem társadalmi vetületei is vannak. Az aligha a pszichiáterek hibája, ha egy egészségügyi rendszer nem támogatja a pszichoterápiát, vagy ha a páciens eleve úgy megy orvoshoz, hogy ő nem akar terápiába járni, hanem gyógyszert.
Fontos még megemlíteni, hogy a pszichiátriai zavaroknak genetikai hajlamosító tényezői is léteznek, amiket egyre több kutatás tár fel. Ezen kívül meggyőző kutatások mutat rá arra is, hogy bizonyos környezeti tényezők (például az urbanizáció vagy ha a páciens emigráns egy idegen országban) is nagy rizikófaktort jelentenek a pszichiátriai betegségeknél.
Magyarországon Kéri Szabolcs, a Szegedi Tudományegyetem professzora foglalkozott több cikkben is a pszichiátriai zavarok osztályozásának problémáival, és a Mindentudás Egyetemén ehhez kapcsolódó előadást is tartott. Kéri a környezeti tényezők fontosságát hangsúlyozza, és a Magyar Tudományban 2008-ban megjelent cikkében is azt írja, hogy a jövőben a pszichiátriai diagnózisnak a páciens történetének, az életében előforduló stresszorok megismerésével kell kezdődnie, emellett a klasszikus tünetleltár felvétele, az agyi képalkotás és a genetikai jellemzők meghatározása is. Elismeri ugyanakkor, hogy ez a bio-pszicho-szociális megközelítés ma még utópiának számít.
„Ma már azt is figyelembe kell venni, hogy a pszichológiai és a szociológiai módszerek nem pusztán alsóbbrendű tudományok” – írja Kéri a Mindentudás Egyetemén elhangzott előadásának leiratában. „Egy-egy pszichológiai vagy szociológiai módszer kialakítása, hatékonysági ellenőrzése és oktatása legalább olyan intenzív kutatás-fejlesztési befektetést igényel, mint a gyógyszerfejlesztés és az agyi képalkotás, nem beszélve a határterületekről. Így hát – akármennyire is nehéz az út – mentális egészségünk jövője attól függ, hogy ezek a tudományterületek mennyire sikeresen tudnak együttműködni.”
Ezeknek a törekvéseknek még nem lesz sok nyomuk a DSM-5-ben, mivel a könyv 2013-i megjelenési dátumát már szinte biztosan nem halasztja tovább az APA. Már folynak a field trialok, azaz betegmintákon vizsgálják, hogy mennyire használható a könyv osztályozása. Ezek a tesztek 2012-ig befejeződnék, és a tapasztalatok – illetve az addig érkező és jogosnak tartott kritikák – alapján még módosítják a szöveget. De akárhogy is módosítják, igazán jó megoldást csak a távoli jövő új megközelítései hozhatnak majd.